Dépister une atteinte rénale chronique chez tous les patients cardiaques

L’ESC et l’ERA recommandent de dépister une insuffisance rénale chronique (IRC) chez l’ensemble des patient·es atteint·es de maladies cardiovasculaires ou d’autres pathologies cardiologiques, et de les traiter en conséquence si nécessaire.

Pour la première fois, l’European Society of Cardiology (ESC) et l’European Renal Association (ERA) ont élaboré une recommandation commune sur le rôle des reins dans la pratique cardiologique. Si le débit de filtration glomérulaire estimé est inférieur à 60 ml/min/1,73m², le risque cardiovasculaire augmente. En présence également d’une albuminurie, cela augmente encore davantage le risque, a expliqué le Pr William Herrington, de l’University of Oxford, lors de la présentation des recommandations conjointes de l’ESC et de l’ERA.¹ Cela vaut aussi bien pour les maladies athéroscléreuses que pour les maladies non athéroscléreuses. Le lien est bidirectionnel. Ainsi, le risque d’insuffisance rénale est multiplié par plus de 30 au cours des premières semaines suivant une hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Le risque rénal augmente également après un infarctus du myocarde, une fibrillation auriculaire ou un AVC.²

Plutôt que de se fier aux bandelettes réactives, demander des analyses en laboratoire

Cela signifie qu’il faut faire preuve de plus de vigilance vis-à-vis des fonctions rénales lors de la prise en charge des patient·es en cardiologie. «Un grand nombre de patient·es atteint·es d’IRC sont pris·es en charge par des cardiologues, et les nouvelles recommandations de l’ESC visent à généraliser le recours aux tests de fonction rénale et à la mesure de l’albumine urinaire chez les patient·es atteint·es de maladies cardiovasculaires. En améliorant le dépistage, il est possible d’identifier davantage de patient·es à risque et de leur prescrire les traitements les mieux adaptés pour l’IRC et les maladies cardiovasculaires», a expliqué W.Herrington, président du Guideline Task Force. L’ampleur du problème est considérable, car, selon les estimations, environ 100 millions de personnes souffrent d’une maladie rénale chronique en Europe.³

Afin de servir de guide pour la mise en œuvre pratique, le groupe de travail a élaboré l’acronyme «STAMP on CKD», qui désigne les étapes suivantes: Screen (dépister), Triage (classification), Address the risk of CKD (tenir compte du risque d’IRC), Modify CVD management (adapter la prise en charge de la MCV) et Plan health services (planifier les services de santé). Le dépistage signifie que l’ensemble des patient·es atteint·es de maladies cardiovasculaires doivent, au moment du diagnostic, faire l’objet d’un dépistage de l’IRC à l’aide d’analyses sanguines et urinaires (DFGe à partir de la créatinine sanguine et du rapport albumine/créatinine dans les urines). W. Herrington a souligné qu’une bandelette de test urinaire ne suffisait pas et qu’il fallait demander les résultats d’analyses de laboratoire correspondants.

Les scores KDIGO permettent d’évaluer le risque rénal

La prise en charge nécessite une évaluation précise du risque d’insuffisance rénale ainsi que du risque cardiovasculaire à l’aide de systèmes d’évaluation validés qui tiennent compte de la fonction rénale. Pour le risque d’insuffisance rénale, les scores du KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes CKD Work Group) peuvent être utilisés. Ceux-ci classent le risque rénal sur la base du DFGe et de l’excrétion d’albumine, le faible risque correspondant uniquement à un ratio albumine-créatinine <30 mg/g et un DFGe ≥60 ml/min/1,73m².⁴

Il est important de poser un diagnostic et de réagir en conséquence, puisque les inhibiteurs de SGLT2 constituent un traitement médicamenteux efficace et bien toléré de l’IRC. En cas d’IRC diabétique, les agonistes des récepteurs du GLP-1 et les antagonistes non stéroïdiens du récepteur des minéralocorticoïdes sont également indiqués. À cela s’ajoutent les inhibiteurs du SRA et un traitement hypolipidémiant à base de statines, selon le Pr Kevin Damman, de l’hôpital universitaire de Groningue, aux Pays-Bas. Selon K. Damman, il est établi que ces «traitements modulant les risques, qui sont éprouvés et rentables» ralentissent la progression de l’IRC et réduisent le risque d’événements cardiovasculaires.

Ajustement du traitement cardiovasculaire

Un chapitre complet des recommandations est consacré aux ajustements du traitement cardiovasculaire qui s’imposent en présence d’une IRC – par exemple, parce que les patients présentant une altération de la fonction rénale ne peuvent pas éliminer correctement certaines substances actives et ne tolèrent donc pas les posologies standard. Des recommandations posologiques précises établies en fonction de la fonction rénale y sont présentées. Il est également expressément demandé une «communication active et efficace entre les disciplines», qui est souvent nécessaire en raison de la complexité de l’IRC, selon W.Herrington. Cela serait également nécessaire pour garantir un accès rapide aux soins dispensés par des cardiologues et des néphrologues. Une version des nouvelles recommandations destinée aux patients vise à leur apporter les connaissances et la confiance en soi nécessaires pour participer à la prise de décision conjointe avec leurs soignant·es.