Études actuelles sur l’insuffisancecardiaque

Lors de la session «Hot topics in heart failure», des développements importants dans le domaine de l’insuffisance cardiaque ont été abordés lors du congrès annuel de la Société Suisse de Cardiologie, par exemple sur les antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes (ARM), qui font partie intégrante du traitement de l’insuffisance cardiaque. L’ARM non stéroïdien finérénone donne également des résultats prometteurs, en particulier chez les patient·es souffrant d’HFpEF.¹ Les insuffisances valvulaires secondaires chez les patient·es souffrant d’insuffisance cardiaque, qui peuvent avoirun effet défavorable sur le pronostic, constituent également un sujet important.²

Antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes (ARM)

Pendant longtemps, les ARM (anciennement antagonistes de l’aldostérone) ont été considérés comme des diurétiques d’épargne potassique. Ce n’est que dans les années 1990 que les scientifiques ont compris que l’aldostérone agissait bien au-delà de la régulation de l’équilibre hydro-électrolytique et qu’elle pouvait même causer des dommages au cœur et aux reins. Elle se lie au récepteur des minéralocorticoïdes de la même manière que le cortisol. Cela favorise le stress oxydatif, les réactions inflammatoires ainsi que la fibrose des vaisseaux, du myocarde et des reins.³Le phénomène d’échappement rénal, dans lequel les taux d’aldostérone ne peuvent pas être complètement réduits même par la prise d’iECA, est également important sur le plan physiopathologique. «Cela a été le point de départ de plusieurs études visant à inhiber de manière ciblée les effets de l’aldostérone», a expliqué le Pr Dr méd. Philippe Meyer, Hôpitaux universitaires de Genève.

Études sur les ARM chez les patient·es souffrant d’insuffisance cardiaque

L’étude RALES⁴ menée en 1999 a montré que la spironolactone réduisait de 30% la mortalité globale chez les patient·es souffrant d’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite (HFrEF) et présentant des symptômes sévères. L’étude EMPHASIS-HF⁵ publiée en 2011 a également confirmé ce bénéfice chez les patient·es présentant des symptômes légers (NYHA II). «Les ARM sont aujourd’hui considérés, avec les iECA/inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNI), les bêtabloquants et les iSGLT2, comme l’un des quatre piliers du traitement de l’HFrEF», explique P. Meyer.

Après le succès des études menées chez les patient·es souffrant d’HFrEF, il était logique de tester l’effet de la spironolactone chez les patient·es souffrant d’IC à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (HFpEF). Cette question a été examinée dans l’étude TOPCAT publiée en 2014.⁶Les résultats n’ont toutefois pas été à la hauteur des attentes. Une analyse plus approfondie a cependant permis de constater d’importantes incohérences, selon P. Meyer. Par exemple, les patient·es d’Amérique du Nord et du Sud présentaient un pronostic nettement moins favorable que les patient·es d’Europe de l’Est⁷, ce qui semblait impossible pour une même maladie. «Ce n’est que plus tard que l’on s’est aperçu que nombre de patient·es inclus·es en Europe de l’Est ne présentaient pas d’IC manifeste. Un point positif a toutefois été que les patient·es correctement recruté·es ont bénéficié de la spironolactone», a déclaré l’intervenant. De plus, l’adhésion s’est avérée insuffisante, car seul·es 30% des patient·es présentaient effectivement des métabolites de la spironolactone dans leurs urines.⁸

Finérénone comme ARM non stéroïdien

La structure et la pharmacodynamique de la finérénone diffèrent nettement de celles des ARM spironolactone et éplérénone existants. Cette substance présente une plus grande affinité pour le récepteur, une meilleure distribution entre les organes (cœur et reins) et moins d’effets secondaires anti-androgènes (Tab.1). De plus, sa demi-vie est plus courte et le risque d’accumulation est donc moindre en cas d’insuffisance rénale.^9,10

L’étude FINEARTS-HF¹ parue l’année dernière a évalué la finérénone chez des patient·es souffrant d’IC à fraction d’éjection ventriculaire gauche modérément réduite (HFmrEF) et préservée (HFpEF). Elle a montré que la finérénone réduisait de manière significative le critère d’évaluation combiné de décès cardiovasculaire et d’hospitalisation pour IC. Selon P.Meyer, les résultats des sous-analyses étaient particulièrement intéressants. Par exemple, l’effet de la finérénone a été constamment positif pour des fractions d’éjection comprises entre 40 et 60%, et également indépendamment d’un traitement concomitants par un iSGLT2.^11,12 La substance active a en outre réduit significativement le risque de développer un diabète par rapport au placebo.¹³ «Nous constatons également que la finérénone a la même efficacité indépendamment du sexe et à travers toutes les tranches d’âge. Et ce, même chez les patient·es souffrant d’obésité sévère», a ajouté le Pr Dr méd. Roger Hullin, Hôpital universitaire de Lausanne.

La fréquence des événements indésirables graves était comparable dans les deux groupes. Toutefois, la créatinine sérique a augmenté chez 2% des patient·es sous finérénone.¹ «Un effet secondaire positif de la finérénone a toutefois été la réduction du risque d’hypokaliémie», a déclaré R. Hullin. Selon l’expert, l’hypokaliémie constitue un problème majeur chez les patient·es souffrant d’IC. «Comme on pouvait s’y attendre, nous observons plus souvent des cas d’hyperkaliémie sous finérénone. Le risque d’arythmie n’était toutefois que légèrement accru et les hyperkaliémies sévères étaient très rares», a-t-il ajouté. En raison du mécanisme d’action, la pression artérielle systolique est également plus souvent abaissée.¹

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ARM de l’HFrEF à l’HFpEF

Une méta-analyse parallèle des études RALES, EMPHASIS-HF, TOPCAT et FINEARTS-HF a confirmé que les ARM agissent sur l’ensemble du spectre de la fonction ventriculaire gauche. L’effet était légèrement moins important en cas d’HFpEF, mais néanmoins significatif.¹⁴

Actuellement, la finérénone est uniquement autorisée chez les patient·es atteint·es de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique. «Nous attendons l’autorisation dans les indications d’HFmrEF et d’HFpEF dans quelques mois», a déclaré P. Meyer. Quant à savoir chez quel·les patient·es la finérénone doit être utilisée, il a déclaré ce qui suit: «dès qu’elle sera autorisée dans le traitement de l’IC, elle sera pertinente chez tou·tes les patient·es symptomatiques, indépendamment de la présence d’un diabète ou d’autres comorbidités».

Des études comparatives entre la finérénone et la spironolactone au sens de vastes études comparatives directes font encore défaut. D’autres études sur les deux substances actives dans différents types d’IC sont actuellement en cours. De vastes études portant sur de nouveaux ARM sont également en planification.

Insuffisance valvulaire secondaire

Les trois quarts des patient·es souffrant d’IC présentent une insuffisance de la valve mitrale fonctionnelle et donc simultanément un pronostic défavorable.² «Un traitement conservateur optimal permet toutefois de réduire considérablement l’insuffisance de la valve mitrale», a expliqué le Pr Dr méd. Andreas Flammer, Hôpital universitaire de Zurich. Les médicaments tels que les bêtabloquants, les inhibiteurs du SRAA ou les iSGLT2 ont une influence positive sur le remodelage ainsi que sur la précharge et la postcharge.^15,16 Des études ont montré qu’une combinaison de deux ou trois médicaments avant une intervention sur la valve mitrale réduisait le risque de décès et d’hospitalisation un an après l’intervention.¹⁷ «Cependant, de nombreux patient·es ne reçoivent malheureusement aucun traitement médicamenteux adéquat avant une intervention sur la valve», a critiqué l’intervenant. Selon des données américaines, près de la moitié des patient·es ne prennent qu’un seul médicament adéquat, voire aucun.¹⁷ Une thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) peut également réduire de manière significative l’insuffisance de la valve mitrale chez les patient·es approprié·es et améliorer le pronostic.¹⁸ «Cependant, seul·e un·e patient·e approprié·e sur trois reçoit une CRT», précise A. Flammer.

Résultats d’études sur les interventions sur la valve mitrale

Dans sa présentation, A. Flammer a évoqué deux études antérieures sur l’insuffisance de la valve mitrale publiées il y a sept ans. Alors que l’étude Mitra.fr¹⁹ n’a observé aucune différence dans les critères d’évaluation primaires, l’étude COAPT²⁰ a été vraiment révolutionnaire. En effet, les taux de mortalité et d’hospitalisation ont baissé de manière significative chez les patient·es ayant subi une intervention sur la valve mitrale. Il s’agissait de patient·es gravement malades. «Plus de la moitié sont néanmoins décédé·es au bout de cinq ans», précise-t-il.

Entre-temps, il existe des données supplémentaires d’un autre essai randomisé contrôlé (ReShape-HF2)²¹, qui a examiné l’effet de l’intervention par rapport au traitement médicamenteux optimal. Les résultats ont également été positifs, en particulier pour le critère d’évaluation combiné de taux d’hospitalisation et de qualité de vie. Aucune différence n’a cependant été observée dans la mortalité globale et le nombre total d’hospitalisations entre les deux groupes. Les patient·es avaient certes reçu un traitement médicamenteux adéquat, mais l’intervenant a fait remarquer que très peu avaient bénéficié d’un traitement moderne par un iSGLT2. Une étude publiée en 2024 a comparé le traitement interventionnel au traitement chirurgical.²² «Les données montrent que le traitement interventionnel est au moins aussi efficace que le traitement chirurgical en cas d’insuffisance de la valve mitrale fonctionnelle», a déclaré le cardiologue. Il a toutefois souligné que les patient·es de l’étude n’avaient pas reçu de traitement médicamenteux adéquat.

«Ce qui compte, c’est de bien sélectionner les patient·es. Une sélection soigneuse permet d’obtenir un bénéfice clinique significatif», a précisé A. Flammer. Mais il est important de ne pas surinterpréter les résultats. Il a également critiqué le fait que peu de patient·es avaient reçu un traitement médicamenteux moderne par un iSGLT2 ou un ARNI. «Il est crucial que les décisions thérapeutiques soient prises au sein d’une équipe comprenant un·e spécialiste de l’insuffisance cardiaque», a-t-il insisté (Fig.1).

Insuffisance de la valve tricuspide: Une HFpEF est souvent présente

L’insuffisance de la valve tricuspide est également fréquente et son pronostic est défavorable lorsqu’elle est sévère. «Mais cela ne veut pas dire qu’il faut procéder automatiquement à une réparation valvulaire», précise A. Flammer. Chez nombre de patient·es souffrant d’insuffisance de la valve tricuspide, une maladie ventriculaire gauche (p.ex. HFpEF) souvent passée inaperçue est en effet à l’origine de l’insuffisance. «Les médecins attribuent alors à tort les troubles à l’insuffisance valvulaire, alors que la maladie ventriculaire gauche en est la véritable cause», déclare-t-il. Le ventricule droit est particulièrement sensible à une augmentation de la postcharge. Si la pression dans la circulation pulmonaire est trop élevée, la contractilité diminue et le ventricule se dilate.²³ «C’est le problème de l’insuffisance de la valve tricuspide. Il est donc crucial d’évaluer la postcharge», explique le cardiologue. La plupart du temps, les patient·es tolèrent mieux une insuffisance de la valve tricuspide modérée qu’une augmentation de la postcharge.²³

A. Flammer a indiqué qu’il ne fallait pas oublier les mesures conservatrices dans le traitement de l’insuffisance de la valve tricuspide. «Les diurétiques et le traitement optimal de l’insuffisance ventriculaire gauche sont une priorité absolue», a-t-il ajouté. En ce qui concerne les interventions sur la valve tricuspide, il a cité trois vastes études.^24–26 Toutes étaient formellement positives et ont mis en évidence une amélioration, notamment de la qualité de vie. «Il est toutefois difficile de distinguer l’efficacité réelle de l’intervention d’un effet placebo. Surtout si des critères d’évaluation axés sur les patient·es, comme la qualité de vie, sont utilisés», a-t-il déclaré. Aucune de ces études n’a révélé d’effet prouvé sur les critères d’évaluation cliniques objectifs tels que le taux de mortalité ou d’hospitalisation. En outre, les interventions s’accompagnaient parfois d’un risque accru d’hémorragie.²⁶ Pour l’expert, la question se posait en outre de savoir s’il était pertinent de regrouper des paramètres subjectifs (comme la qualité de vie) avec des événements objectifs (comme le taux d’hospitalisation) dans un critère d’évaluation combiné. «Cela complique nettement l’interprétation. Nous avons besoin de beaucoup plus de données à ce sujet», a conclu l’intervenant.

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