Prise de décision chez les patient·es gériatriques atteint·es d’un cancer du sein

Aujourd’hui, environ 15% des personnes atteintes d’un cancer du sein ont plus de 80 ans. Dans le même temps, l’espérance de vie ne cesse d’augmenter: en Europe centrale, une femme de 80 ans a encore, en moyenne, une espérance de vie d’environ dix ans. Pourtant, chez les patient·es âgé·es, les décisions thérapeutiques sont souvent influencées en premier lieu par l’âge chronologique.

La difficulté réside dans le fait que les patient·es âgé·es constituent une population extrêmement hétérogène. Une femme de 85 ans en bonne forme physique et disposant d’une grande réserve fonctionnelle se distingue fondamentalement d’une patiente du même âge présentant une fragilité marquée, une démence ou des comorbidités importantes. Parallèlement, les patient·es âgé·es, et en particulier les patient·es fragiles, restent sous-représenté·es dans les essais cliniques, de sorte que les données disponibles sont souvent limitées.

Les approches thérapeutiques modernes ne devraient donc viser ni une intensification maximale du traitement ni une désescalade systématique, mais un traitement individualisé tenant compte de la biologie de la tumeur, de l’espérance de vie, de l’état fonctionnel et des préférences des patient·es.

Dans quelle mesure une opération du sein est-elle éprouvante chez les personnes âgées?

Les patient·es âgé·es sont souvent très inquiet·ètes à l’idée de subir une opération. Outre le risque lié à l’anesthésie, ce sont surtout les craintes d’une perte d’autonomie, d’une longue convalescence ou d’un besoin permanent de soins qui occupent le devant de la scène. Ces craintes reposent toutefois souvent sur des expériences liées à des interventions chirurgicales majeures et ne sont que partiellement transposables à la chirurgie mammaire.

Dans l’ensemble, les opérations du sein comptent parmi les interventions oncologiques présentant le moins de risques. Les complications postopératoires graves sont rares, même chez les patient·es de plus de 80 ans.⁹ Ce n’est pas tant l’âge chronologique que la fragilité, les comorbidités et les limitations fonctionnelles qui déterminent le risque périopératoire.

La question ne devrait donc pas être de savoir si un·e patient·e peut être opéré·e en raison de son âge, mais si il·elle tirera profit d’une intervention chirurgicale compte tenu de son état fonctionnel.

Chirurgie ou traitement endocrinien primaire?

Le traitement endocrinien primaire (TEP) est souvent envisagé comme une alternative à la chirurgie, en particulier chez les patient·es très âgé·es ou vulnérables. L’objectif est d’éviter les contraintes liées à une intervention chirurgicale tout en assurant le contrôle de la tumeur grâce à un traitement antihormonal. Les données les plus probantes à ce jour proviennent d’une méta-analyse basée sur les données individuelles des patientes, réalisée par l’Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) et présentée lors du San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2024.¹ Cette analyse a porté sur 1082 femmes âgées de 70 ans et plus issues de trois essais randomisés, dans lesquels un traitement endocrinien primaire par tamoxifène a été comparé à une chirurgie immédiate. La durée du suivi a pu aller jusqu’à 15 ans.

L’intervention a permis d’améliorer considérablement le contrôle local de la tumeur. Chez les patientes sans atteinte ganglionnaire, le taux de progression tumorale locale à cinq ans était de 45,4% sous traitement par tamoxifène seul, contre 14,4% après une intervention chirurgicale. Chez les patientes présentant une atteinte ganglionnaire, ces taux s’élevaient respectivement à 48,1% et 6,8% (Fig.1).

L’intervention chirurgicale s’est également révélée bénéfique en termes de résultats oncologiques à long terme. Au bout de 15 ans, la mortalité spécifique au cancer du sein était plus faible (34,2% contre 48,9%; RR: 0,68; p=0,002). En revanche, aucune différence n’a pu être mise en évidence en termes de survie globale, ce qui reflète l’importance croissante des causes de décès concurrentes chez les personnes âgées.

L’analyse de ces résultats doit être nuancée par l’ancienneté des données, les études de référence ayant été publiées au cours des années 1980. Les inhibiteurs de l’aromatase modernes n’étaient pas encore disponibles et la radiothérapie adjuvante n’était pas systématiquement pratiquée. Leur transposabilité aux approches thérapeutiques actuelles est donc limitée. Le message central n’en reste pas moins pertinent sur le plan clinique: le fait de renoncer à une intervention chirurgicale entraîne, à long terme, une nette détérioration du contrôle local et, éventuellement, une augmentation de la mortalité liée au cancer du sein. Les patient·es âgé·es en bonne forme physique et dont l’espérance de vie est suffisante peuvent donc bénéficier d’une intervention chirurgicale primaire, même à un âge avancé. Un traitement endocrinien seul doit être envisagé en priorité chez les patient·es présentant une fragilité marquée, des comorbidités importantes ou une espérance de vie limitée.

Peut-on se passer d’une radiothérapie?

Les deux études randomisées CALGB 9343 et PRIME II justifient la possibilité de renoncer à une radiothérapie adjuvante chez certain·es patient·es âgé·es soigneusement sélectionné·es.^2,3

Ces études ont inclus des femmes âgées de 65 ou 70 ans et plus, atteintes d’un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs et sans atteinte ganglionnaire, qui avaient reçu un traitement endocrinien après une chirurgie conservatrice du sein. Les deux études ont montré que la radiothérapie permettait un meilleur contrôle local, mais n’avait aucun effet sur la survie globale.

Chez des patient·es soigneusement sélectionné·es, il est donc possible de renoncer à la radiothérapie. Il faut toutefois communiquer ouvertement sur ce taux de récidive locale plus élevé. Le contrôle local reste un objectif thérapeutique important, même chez les patient·es âgé·es. Une récidive locale ou une progression locale de la tumeur peut entraîner de nouvelles interventions chirurgicales, des traitements supplémentaires ou l’apparition de symptômes, et nuire considérablement à la qualité de vie. Compte tenu de l’espérance de vie souvent encore considérable de nombreux·ses patient·es âgé·es, il n’est pas rare qu’ils·elles soient encore confronté·es à de tels événements.

Parallèlement, la charge liée à la radiothérapie a considérablement diminué ces dernières années. Les protocoles modernes ultra-courts, comprenant cinq fractions ou une irradiation partielle du sein, permettent aujourd’hui un traitement nettement mieux toléré par les patient·es qu’à l’époque des études initiales.

Il est important d’éviter une erreur d’interprétation courante: le fait de pouvoir renoncer à une radiothérapie ne constitue pas une indication en faveur d’une mastectomie. Chez ces patient·es, la mastectomie ne prolonge pas la survie globale et n’améliore pas la mortalité liée au cancer du sein; elle est en outre associée à une morbidité chirurgicale plus élevée. De plus, certain·es patient·es continuent d’avoir besoin d’un traitement systémique adjuvant, voire d’une radiothérapie, malgré une mastectomie.

La question ne devrait donc pas être de savoir s’il faut pratiquer une mastectomie pour éviter une radiothérapie. Il faudrait plutôt examiner si, chez une patiente présentant un faible risque, il est possible de renoncer à la radiothérapie sans pour autant renoncer aux avantages d’une chirurgie conservatrice du sein. L’indication d’une mastectomie devrait donc, en principe, être établie selon les mêmes critères oncologiques chez les patient·es âgé·es que chez ceux·celles plus jeunes.

Désescalade axillaire

Ces dernières années, le recours à la chirurgie axillaire a été progressivement réduit. Les études BOOG 2013–08, SOUND et INSEMA ont montré que, chez les patient·es présentant une aisselle cliniquement normale, il est possible de renoncer à une biopsie du ganglion sentinelle sans que cela n’entraîne d’inconvénients significatifs en termes de critères d’évaluation oncologiques.^4–6

C’est notamment chez les patient·es âgé·es que se pose la question cruciale de savoir si le résultat d’une biopsie du ganglion sentinelle aurait réellement des conséquences thérapeutiques. Si ce n’est pas le cas, il peut être judicieux de renoncer à la stadification axillaire, en particulier chez les patient·es gériatriques.

Même en cas d’atteinte limitée des ganglions sentinelles, les données issues des études Z0011, SINODAR-ONE, SENOMAC et INSEMA plaident en faveur d’une réduction supplémentaire du recours à la chirurgie axillaire.^6–8 En revanche, les données disponibles concernant les patient·es présentant initialement une atteinte ganglionnaire cliniquement positive restent limitées. Dans ce domaine, les décisions devraient continuer à être prises au cas par cas.

La fragilité plutôt que l’âge

L’âge chronologique à lui seul ne suffit pas pour planifier un traitement. Les comorbidités, la fragilité et l’état fonctionnel sont souvent des facteurs prédictifs plus importants des complications et de la survie que l’âge lui-même. Les maladies cardiovasculaires, l’insuffisance cardiaque ou une perte d’autonomie dans la vie quotidienne, en particulier, peuvent influencer considérablement le pronostic.¹⁰

Les recommandations internationales préconisent donc un dépistage gériatrique et, en cas d’anomalies, une évaluation gériatrique approfondie.¹¹ Cependant, la réserve fonctionnelle est souvent déterminante pour la prise de décision chirurgicale. Outre les outils bien établis tels que le G8, le CGA et l’ECOG, l’«Échelle de fragilité clinique» (CFS) peut fournir des informations supplémentaires précieuses en tant qu’outil rapidement accessible et adapté à la pratique (Tab.1).

Littérature: