Physiotherapie als zentraler Baustein im Behandlungsmanagement

Der Beckenboden spielt in der Menopause eine zentrale Rolle für Kontinenz, Stabilität und Lebensqualität. Hormonelle Veränderungen können zu einer Schwächung der Beckenbodenmuskulatur führen und Beschwerden wie Inkontinenz oder Senkungsprobleme begünstigen. Die Physiotherapie bietet hier einen wichtigen therapeutischen Ansatz: Durch gezieltes Training und individuelle Anleitung lässt sich die Funktion des Becken-bodens verbessern und Beschwerden können effektiv gelindert werden.

Von der Menarche bis zur Menopause ist eine Frau hormonellen Schwankungen ausgesetzt. Die Menopause verändert den Körper und die Psyche einer Frau sehr stark und dies hängt ganz eindeutig mit der veränderten Hormonproduktion zusammen. Die belastenden Symptome und die eingeschränkte Lebensqualität einzig von diesen hormonellen Veränderungen abhängig zu machen, bildet das komplexe Bild der postmenopausalen Frau jedoch nicht vollständig ab. Das Lebenszeitmodell von De Lancey¹ nimmt diese Diskussion auf und zeigt, dass es entscheidend ist, in welchem Zustand eine Frau in die 3. Phase eintritt (Abb.1). Im Behandlungsmanagement ist somit das Erfragen des Lifestyles und Alters genauso wichtig wie die Lebensgeschichte, welche Schwangerschaften, Geburten und damit zusammenhängende Traumata beinhalten kann. Beckenboden-Physiotherapie stellt hier die individuellen Bedürfnisse der Frau ins Zentrum und setzt auf einen multimodalen Ansatz.

Am Beckenboden: GSM und Muskulatur

Am Beckenboden sind vor allem zwei wichtige Faktoren zu benennen, die zu strukturellen Veränderungen führen: zum einen der veränderte Hormonspiegel, insbesondere der Abbau von Östrogen, welcher zum GSM («genitourinary syndrome of menopause») führen kann. Diese Diagnose fasst Veränderungen an der Vulva, Vagina, Urethra und Blase zusammen. Der weitere entscheidende Faktor für strukturelle Veränderungen ist das Alter der Frauen, welches physiologisch zu einem Abbau der Muskulatur führt. Dies wurde bereits 2002 von Perucchini et al.² in seinen Grafiken deutlich veranschaulicht. Durch den Abbau der Muskelmasse, zusätzlich zu den hormonellen Veränderungen, wird die Frau auch mit einer Veränderung von Muskelkraft und Muskelfunktion konfrontiert. Im Beckenboden bedeutet dies, dass die Muskulatur weniger Maximalkraft entwickeln kann, was zu einer schnelleren Ermüdung führt. Der Grundtonus steigt und die Funktionalität und Elastizität nehmen ab. Wo früher im Leben die Belastungsinkontinenz bei einer Erkältung störend war oder das Fremdkörpergefühl nach intensiven Arbeiten im Garten bemerkt wurde, entstehen nach der Menopause Symptomkomplexe, welche nicht als einzelne Störungen angesehen werden können.

Zu welchem Zeitpunkt in die Physiotherapie?

Die ersten Symptome eines GSM treten bei 21% der Frauen im ersten Jahr nach der Menopause auf, nach drei Jahren sind es bereits 47%.³ Da bei den Diagnosen SUI («stress urinary incontinence»), MUI («mixed urinary incontinence») und POP («pelvic organ prolapse») eine Level-1-Evidenz für Beckenbodentraining gilt,⁴ ist es essenziell, die Beckenboden-Physiotherapie bereits frühzeitig ins Behandlungsmanagement zu integrieren. Diese kann begleitend zu einer (lokalen) Hormontherapie stattfinden oder insbesondere die Frauen ansprechen, welche noch immer zurückhaltend sind, wenn es um den Einsatz einer Hormontherapie geht.

Beckenboden-Physiotherapie, Training oder Gymnastik?

In den letzten Jahren hat sich die Beckenboden-Physiotherapie ganz klar als ein Spezialgebiet in der Physiotherapie positioniert. International steigt das Niveau des Aus- und Weiterbildungsangebots und die Qualität der Behandlungen steigt stark an. Im nahen Ausland werden für physiotherapeutische Behandlungen am Beckenboden Masterdiplome vorausgesetzt und auch in der Schweiz lassen sich immer mehr Physiotherapeutinnen und -therapeuten in diesem Spezialgebiet zertifizieren. In der Literatur wird klar empfohlen, dass die Behandlung von Patientinnen durch eine speziell ausgebildete Physiotherapeutin bzw. einen speziell ausgebildeten Physiotherapeuten erfolgen sollte. In der Deutschschweiz bietet hierfür die Therapeut:innenliste von pelvisuisse⁵ Orientierung, während in der französischsprachigen Schweiz die Liste der ASPUG-PP⁶ als Referenz dient. Beide Vereine setzen sich stark für eine Sicherung der Qualität ein.

Der Blick in die Praxis

Fragen und zuhören

Wenn die Frau schliesslich zur physiotherapeutischen Behandlung erscheint, gilt es, durch eine gezielte Anamnese alle Funktionen zu erfragen und den Leidensdruck der Patientin ganz klar zu definieren. Die Zielformulierung in den Worten der Patientin ist genauso wichtig wie das Benennen einer physiotherapeutischen Diagnose und der daraus entstehende Behandlungsplan. Hilfreich können dazu folgende, bereits in der deutschen Sprache validierte Fragebögen sein: Deutscher validierter Beckenboden-Fragebogen, POP-QoL, VAS Leidensdruck. Weitere Fragebögen wie POP-SS, PFDI-20 und PFIQ-7 sind auf Deutsch noch nicht verfügbar. Die Physiotherapie richtet sich nach klar formulierten Behandlungszielen und an diesen wird, mit entsprechenden Messinstrumenten, der Behandlungserfolg gemessen. Dabei geht es darum, die Lebensqualität zu steigern und dazu gehört es auch, die gegebenen strukturellen Veränderungen anzunehmen. Diese sind oft physiologisch und somit Teil des Lebens – die Frau soll im Behandlungsprozess auch lernen, zu erkennen, welchen Einfluss sie durch Training und Anpassungen im Lebensstil selbst erreichen kann.

Befunderhebung mit Einbezug der Sinne

Nach der Anamnese werden erste Hypothesen gebildet und in der Befunderhebung überprüft. Bevor die fachspezifische Brille aufgesetzt wird, gilt es für die Therapeutin, den Therapeuten, die Frau als Mensch in ihrem Körper zu sehen und ihre ADL («activities of daily life») zu kennen und zu beobachten. Wann genau tritt das Fremdkörpergefühl auf? Wenn dies bei der Gartenarbeit geschieht, dann dient die funktionelle Demonstration dazu, zu erkennen, welche Strukturen und Funktionen verändert sein könnten. Erfährt der Beckenboden nämlich zu viel Druck von kranial, ist es möglich, den Gegendruck von kaudal mittels Beckenbodentraining zu stützen. Ein anderer Weg wäre es, den intraabdominellen Druckanstieg durch ein ergonomisches Bewegungsverhalten zu reduzieren. Nach der Inspektion von Haltung und Statik geht es weiter mit dem Blick auf die Vulva und erst dann folgt das Ertasten des Gewebes mittels vaginaler und/oder analer Palpation. Sehr ausführlich und praxisnah beschrieben ist dieser Ablauf in «Grundlagen der Terminologie» von Helena Frawley.⁷ In der Menopause sind neben einer vollständigen Untersuchung der Muskelfunktion diese Punkte besonders wichtig:

• Vollständige Muskelfunktionsprüfung nach ICS:

  • o In Ruhe: Tonus, Sensibilität/Sensitivität

  • o In Bewegung: VC («voluntary contraction»), VR («voluntary relaxation»), IVC («involuntary contraction»), IVR («involuntary relaxation»), Bulging: ventral/apikal/dorsal, Maximalkraft, Schnellkraft, Ausdauer, Urethra-Lift

• L.-ani-Avulsion? Hiatus urogenitalis </≥3cm?

• POP-Q: Pb («perineal body»), gh («genital hiatus») mit hoher Relevanz für Stützfunktion

Bei all diesen Befundkriterien geht es nicht darum, eine Diagnose zu stellen. Vielmehr soll die Physiotherapeutin, der Physiotherapeut auf diese Art evaluieren können, welche muskulären Anteile spezifisch trainiert werden müssen. Durch den sehr gut ausgebildeten Tastsinn der Physiotherapeutin/des Physiotherapeuten kann erspürt werden, wie sich das Gewebe in Ruhe und bei Belastung verhält. So können beispielsweise in der Patientenedukation auf Aktivitätsebene entscheidende Empfehlungen in Bezug auf ADL/Sport abgegeben werden.

Behandlungsansätze

Aufgrund individueller Bewegungserfahrungen haben alle Menschen eine unterschiedliche Körperwahrnehmung. Die willkürliche Anspannung und Entspannung der Beckenbodenmuskulatur gelingen auf Anhieb nur bei rund 50%,⁸ die andere Hälfte benötigt zusätzliche Instruktionen, um die Muskulatur korrekt anzusteuern. Als Beispiel ist es bei SUI entscheidend, den Verschlussdruck der Urethra zu steigern. Dies gelingt dann, wenn diese Struktur auch subjektiv wahrgenommen werden und willkürlich angesteuert werden kann. Bei analer Inkontinenz hingegen wird die Wahrnehmung der externen Sphinktermuskulatur für ein Training vorausgesetzt. Um diese Muskulatur im eigenen Körper zu finden («Find») erfolgt zu Beginn eine Patient:innenedukation, beispielsweise durch Bilder und Animationen zur Anatomie und Physiologie.⁹ Erst dann erfolgt die Schulung der Wahrnehmung im nächsten Schritt «Feel». Mit «Force» ist das isolierte Training der Beckenbodenmuskulatur entsprechend den Befundergebnissen gemeint und mit «Follow through» soll die Motivation aufrechterhalten und die Verantwortung für den Körper an die Frau zurückgegeben werden.

F = Function

Alle vorangegangen Schritte werden nur dann den Behandlungserfolg zuverlässig steigern, wenn sie im Alltag der Frau eingesetzt werden. So werden in der letzten Phase der Physiotherapie noch einmal die ADL aus der Anamnese besprochen und gezielt analysiert. Die Frau soll verstehen, wie die Aktivierung der Beckenboden- und Rumpfmuskulatur im Alltag konkret aussehen kann. Sie gewinnt durch diesen Prozess mehr Lebensqualität und kann durch das erlangte Wissen und die neuen körperlichen Erfahrungen selbstsicherer in ihrem Körper und auch in ihrer Umgebung auftreten.

Zusammenfassung

Die Menopause kann als dritte Phase im Lebenszeitmodell einer Frau angesehen werden. Im Zentrum stehen ihre subjektiven Einschränkungen und das Ziel der konservativen Behandlung ist es, die Lebensqualität so stark wie möglich zu verbessern. Eine Wahrnehmung des gesamten Körpers und insbesondere der Körpermitte, welche den Beckenboden, die Rumpfmuskulatur und die Atemmuskulatur beinhaltet, legt die Grundlage für weitere Behandlungsschritte. Nach einem befundorientierten Training der Muskulatur soll die Frau verstehen, wie sie das Erlernte in ihre ADL integrieren kann.

Literatur:

Weitere Quellen: