Adenomyose – das vergessene Kind der Endometriose?

Die Adenomyose gehört zu den häufigsten benignen Erkrankungen des Uterus und stellt nach den Uterusmyomen die zweithäufigste uterine Pathologie dar. Sie ist histopathologisch durch das Vorkommen endometriumähnlicher Drüsen- und Stromazellen innerhalb des Myometriums charakterisiert. Trotz ihrer hohen klinischen Relevanz ist die Adenomyose bislang vergleichsweise unzureichend erforscht.

Seit 1946 wurden lediglich etwas mehr als zweitausend wissenschaftliche Publikationen veröffentlicht, die sich explizit mit der Adenomyose als eigenständiger Erkrankung befassen, sodass zentrale Fragen hinsichtlich Pathogenese und optimaler Therapie weiterhin unbeantwortet bleiben. Traditionell wurde die Adenomyose häufig im Kontext der Endometriose betrachtet. Ein direkter pathogenetischer Übergang zwischen beiden Entitäten erscheint jedoch unwahrscheinlich. Vielmehr ist davon auszugehen, dass es sich um eng verwandte, jedoch eigenständige Krankheitsbilder handelt, die nicht selten koexistieren.

Epidemiologie und klinische Bedeutung

Die Prävalenz der Adenomyose ist schwierig zu bestimmen und hängt stark von der verwendeten Diagnostik ab. Historisch erfolgte die Diagnose meist erst histologisch nach einer Hysterektomie, was vermutlich zu einer erheblichen Unterschätzung geführt haben dürfte. Aus dieser diagnostischen Praxis resultiert auch die lange vertretene Annahme, dass es sich primär um eine Erkrankung älterer Frauen handelt. Mit der zunehmenden Anwendung moderner Bildgebung wird heute eine realistischere Prävalenz von etwa 20–30% angenommen. Bei Patientinnen mit Dysmenorrhö und abnormalen uterinen Blutungen können sogar Prävalenzen von bis zu 60% beobachtet werden. Zudem weisen etwa 40% der Frauen mit Endometriose gleichzeitig eine Adenomyose auf. Die klinische Symptomatik ist heterogen. Häufige Beschwerden sind Hypermenorrhö, azyklische Blutungen, Dysmenorrhö sowie Dyspareunie. Rund 40–50% der Patientinnen leiden an Menorrhagie, während Dysmenorrhö bei etwa 15–30% berichtet wird. Bemerkenswert ist jedoch, dass bis zu 30% der Betroffenen asymptomatisch bleiben. In etwa einem Drittel der Fälle tritt die Adenomyose isoliert ohne begleitende Endometriose auf.

Pathogenese

Die Pathogenese der Adenomyose ist bis heute nicht abschliessend geklärt; es werden mehrere komplementäre Hypothesen diskutiert. Eine der zentralen Theorien stellt die sogenannte Invaginationstheorie dar. Dieses Modell postuliert, dass endometriales Gewebe infolge einer strukturellen Störung der «junctional zone» (JZ) in das Myometrium eindringt. Als ursächlich werden insbesondere mechanische Mikrotraumata im Rahmen wiederholter uteriner Kontraktionen im Sinne des «Tissue injury and repair»(TIAR)-Konzepts angesehen, die zu einer Schwächung der endometriomyometrialen Grenzschicht führen. In der Folge kommt es zu einer basalen Invagination des Endometriums in das darunterliegende Myometrium, wo sich endometriumähnliche Drüsen- und Stromastrukturen etablieren. Begleitend finden sich lokale Entzündungsreaktionen, ein relativer Hyperöstrogenismus sowie eine gesteigerte Proliferationsaktivität, die das Fortschreiten der Läsionen begünstigen. Unterstützt wird dieses Modell durch bildgebende Befunde, insbesondere durch eine Verdickung und Irregularität der «junctional zone». Als alternative Erklärung wird die Metaplasietheorie diskutiert, nach der sich embryonale Müller-Gang-Zellen oder endometriale beziehungsweise mesenchymale Stammzellen im Myometrium zu endometriumähnlichem Gewebe differenzieren können. Eine weitere Hypothese ist die sogenannte «Outside-to-inside»-Theorie, bei der ektopes Endometrium von aussen in die Uteruswand infiltriert. Diese Annahme wird durch die häufige Assoziation zwischen posterior lokalisierter Adenomyose und tief infiltrierender Endometriose im posterioren Kompartiment gestützt. Insgesamt ist davon auszugehen, dass kein einzelner pathogenetischer Mechanismus alle Erscheinungsformen der Adenomyose erklärt. Vielmehr wird die Erkrankung zunehmend als multifaktorielle und heterogene Entität verstanden.

Morphologische Formen

Klinisch und bildgebend wird die Adenomyose häufig in eine diffuse und eine fokale Form unterteilt. Darüber hinaus wird eine Differenzierung in eine innere (interne) und eine äussere (externe) Adenomyose diskutiert, wobei zunehmend angenommen wird, dass es sich hierbei um zumindest teilweise unterschiedliche Krankheitsentitäten handeln könnte. Die äussere Adenomyose tritt häufiger bei jüngeren, oft nulliparen Frauen auf und zeigt eine enge Assoziation mit tief infiltrierender Endometriose. Sie ist zudem vermehrt mit Infertilität, insbesondere primärer Infertilität, assoziiert. Demgegenüber findet sich die innere Adenomyose häufiger bei multiparen Frauen sowie nach uterinen Interventionen und manifestiert sich typischerweise durch verstärkte Menstruationsblutungen. Bemerkenswert ist, dass beide Formen trotz unterschiedlicher klinischer und epidemiologischer Charakteristika ein vergleichbares Schmerzprofil aufweisen.

Diagnostik

Die Diagnostik der Adenomyose hat sich in den vergangenen Jahren grundlegend gewandelt. Während die Diagnose früher überwiegend erst postoperativ im Rahmen einer Hysterektomie histologisch gestellt wurde, erfolgt sie heute primär mittels bildgebender Verfahren, insbesondere durch den transvaginalen Ultraschall (TVUS) und die Magnetresonanztomografie (MRT). Die MUSA-Kriterien (Morphological Uterus Sonographic Assessment) stellen einen standardisierten Konsensus zur systematischen Beschreibung sonografischer Uterusbefunde dar und dienen insbesondere der einheitlichen Diagnostik der Adenomyose im transvaginalen Ultraschall. Ziel ist es, die Interobserver-Variabilität zu reduzieren und eine reproduzierbare Befunddokumentation zu gewährleisten. Im Rahmen der MUSA-Kriterien wird die Adenomyose anhand definierter direkter und indirekter sonografischer Zeichen charakterisiert. Zu den typischen direkten Merkmalen zählen myometrane Zysten, hyperechogene Inseln sowie lineare oder streifige echogene, subendometriale Strukturen. Indirekte Zeichen umfassen unter anderem eine asymmetrische Myometriumverdickung, eine unscharf begrenzte beziehungsweise irreguläre «junctional zone» sowie eine heterogene Myometriumstruktur. Ergänzend erfolgt eine Beschreibung hinsichtlich Lokalisation (fokal versus diffus), Ausdehnung und Einfluss auf die Uterusform. Eine isolierte Bewertung indirekter Zeichen ist jedoch für die Diagnosestellung nicht ausreichend. Die MRT bietet zusätzliche diagnostische Möglichkeiten, insbesondere durch eine überlegene Darstellung der «junctional zone» und subtiler myometrialer Veränderungen. Zukünftige Ansätze, etwa im Bereich der Radiomics, könnten die diagnostische Präzision weiter erhöhen und zur Entwicklung individualisierter Therapieansätze beitragen.

Adenomyose und Fertilität

Die Adenomyose kann die Fertilität auf mehreren Ebenen beeinträchtigen. Chronische inflammatorische Prozesse, fibrotische Umbauveränderungen sowie eine gestörte uterine Kontraktilität führen zu einer veränderten uterinen Mikroumgebung, die sowohl den Spermientransport als auch die Embryoimplantation negativ beeinflussen kann. Zudem ist die Abortrate im Vergleich zum Normalkollektiv nahezu verdoppelt. Hormonelle Dysbalancen, insbesondere eine relative Östrogendominanz sowie eine Progesteronresistenz, tragen zusätzlich zu einer reduzierten endometrialen Rezeptivität bei. Bei Patientinnen mit Kinderwunsch wird eine Adenomyose häufig im Rahmen reproduktionsmedizinischer Abklärungen diagnostiziert. In IVF-/ICSI-Kollektiven werden Prävalenzen von bis zu 30% beschrieben. Einzelne Studien berichten über verminderte Schwangerschafts- und Lebendgeburtenraten sowie ein erhöhtes Fehlgeburtsrisiko, wobei die Datenlage insgesamt heterogen ist. Eine hormonelle Vorbehandlung mit GnRH-Analoga kann in ausgewählten Fällen die Implantationsraten verbessern.

Therapie

Die Therapie der Adenomyose ist primär symptomorientiert, da bislang keine kurative medikamentöse Behandlungsoption zur Verfügung steht. Zudem ist die Evidenzlage vieler therapeutischer Ansätze weiterhin begrenzt. Nichthormonelle Therapien, insbesondere nichtsteroidale Antirheumatika, können zur Schmerzlinderung beitragen, zeigen jedoch nur geringe Effekte auf menstruelle Blutungsstörungen. Tranexamsäure kann die Menstruationsblutung reduzieren, ist in ihrer Wirksamkeit hormonellen Therapieoptionen jedoch meist unterlegen. Die zentrale Säule der medikamentösen Therapie stellen Gestagene dar. Besonders gut untersucht sind das Levonorgestrel-Intrauterinsystem (LNG-IUS) sowie Dienogest. Beide Substanzen können Schmerzen und Blutungsstärke signifikant reduzieren. Das LNG-IUS zeichnet sich zudem durch eine hohe Therapietreue aus und stellt insbesondere für Patientinnen ohne aktuellen Kinderwunsch eine langfristig stabile Behandlungsoption dar. Dienogest zeigt ebenfalls eine gute Wirksamkeit, ist jedoch relativ häufig mit Therapieabbrüchen assoziiert, vor allem aufgrund von Blutungsunregelmässigkeiten oder hypoöstrogenen Nebenwirkungen. Zu den neueren therapeutischen Ansätzen zählen orale GnRH-Antagonisten wie Relugolix oder Linzagolix, die eine rasch einsetzende und gut steuerbare Suppression der Ovarialfunktion ermöglichen. Klinische Studien zeigen unter diesen Substanzen eine deutliche Reduktion von Schmerzen, Blutungsstärke und Uterusvolumen. Neben der medikamentösen Therapie stehen interventionelle und operative Verfahren zur Verfügung. Radiologisch-interventionelle Methoden wie die Uterusarterienembolisation oder der High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) können insbesondere bei fokaler Adenomyose zu einer signifikanten Symptomreduktion führen. HIFU stellt dabei eine nichtinvasive thermoablative Therapieoption dar, die uterus- und potenziell fertilitätserhaltend eingesetzt werden kann. Chirurgische Verfahren reichen von der Adenomyomektomie bei fokaler Adenomyose bis hin zu komplexen rekonstruktiven Eingriffen bei diffuser Ausprägung. Diese Operationen sind technisch anspruchsvoll und gehen mit potenziellen Risiken einher, insbesondere hinsichtlich Uterusruptur oder abnormaler Plazentation in nachfolgenden Schwangerschaften.

Schlussfolgerung

Die Adenomyose stellt eine häufige, jedoch weiterhin unterschätzte Erkrankung des Uterus dar. Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik haben in den letzten Jahren zu einer früheren und häufigeren Diagnosestellung beigetragen und damit auch das klinische Verständnis der Erkrankung wesentlich erweitert.

Aktuelle Erkenntnisse sprechen dafür, dass es sich um eine pathogenetisch heterogene Entität handelt, die sich im Verlauf des Lebens unterschiedlich manifestieren kann. Therapeutisch stehen derzeit überwiegend symptomorientierte Strategien im Vordergrund, wobei Gestagene weiterhin die Basis der medikamentösen Behandlung darstellen. Für die klinische Praxis ergibt sich daraus die Notwendigkeit, die Adenomyose konsequent in die Differenzialdiagnose bei Dysmenorrhö, abnormalen uterinen Blutungen und Infertilität einzubeziehen – auch bei jüngeren Patientinnen. Eine individualisierte Therapie unter Berücksichtigung von Symptomatik, Alter und Kinderwunsch ist entscheidend für eine adäquate Versorgung betroffener Frauen.