Management der Hypertonie in der Schwangerschaft

Hypertensive Erkrankungen treten bei 6–8% aller Schwangerschaften auf und sind eine der wesentlichen Ursachen für mütterliche und perinatale Morbidität und Mortalität. Dabei lassen sich mit modernen Behandlungskonzepten und präventiven Massnahmen in vielen Fällen schwerwiegende Schwangerschaftskomplikationen verhindern. Der folgende Artikel fokussiert auf die Diagnostik und Therapie des Bluthochdrucks. Es werden Handlungskonsequenzen erläutert, die darstellen, wie durch eine gute Blutdruckeinstellung in der Schwangerschaft auch eine sichere und interventionsfreie Geburt ermöglicht wird.

Richtige Diagnostik: Grundlage für eine Therapie

Von einem Bluthochdruck in der Schwangerschaft spricht man, wenn in wiederholter Messung der Grenzwert von ≥140mmHg systolisch und/oder ≥90mmHg diastolisch überschritten wurde. Oft kündigt ein Blutdruck im Grenzbereich jedoch bereits die sich entwickelnde Schwangerschaftshypertonie an. Eine korrekte Messung erfolgt als sogenannter standardisierter Praxisblutdruck und kann in zwei Varianten durchgeführt werden.¹

Praxisblutdruckmessung (Variante 1)

• Vorbereitung: mind. 5 Minuten Ruhe, in der Regel in sitzender Position

• Messungen: dreimal in Folge am Oberarm mit zwei Minuten Abstand

• Ergebnis: Mittelwert der 2. und 3. Messung

Da diese Variante aber im Praxisalltag oft schwer umsetzbar ist, stellt Variante 2 eine Minimalanforderung dar, der zwei Überlegungen zugrunde liegen: Mit der zweimaligen Messung wird die Anforderung eingehalten, pathologische Werte vor Diagnosestellung abzusichern. Bei nicht pathologischen Werten werden eine Einmalmessung und eine damit verbundene Unsicherheit akzeptiert, die im Zusammenhang mit einer in der Regel engen Überwachungsfrequenz der schwangeren Frauen und damit verbundener Kontrolltermine vertretbar erscheint.

Praxisblutdruckmessung (Variante 2)

• Vorbereitung: mind. 5 Minuten Ruhe, in der Regel in sitzender Position

• Messungen: am Oberarm

• bei Auffälligkeit erneute Messung nach 5 Minuten Ruhe in sitzender Position

• Ergebnis: letzter gemessener Wert

Primär sollte die Messung zum Ausschluss einer Seitendifferenz (>20mmHg) an beiden Armen erfolgen; später an dem Arm mit den höheren Werten und stets mit einer adäquaten und passenden Oberarmmanschette.¹

Für weitere Abklärung, zum Beispiel zum Ausschluss einer Weisskittelhypertonie, kann die 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM) zur Anwendung kommen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Schwellenwert zur Diagnose der Hypertonie bereits bei 135/85mmHg im Tagesmittel gestellt wird.¹ Ein Verlust des zirkadianen Rhythmus in der ABDM gilt dabei als prognostisch ungünstiges Zeichen.²

Eine weitere Überwachung der Blutdrucktherapie erfolgt durch die Heimblutdruckmessung (HBDM). Auch hier gilt, dass der Cut-off zur Diagnose eines Bluthochdrucks niedriger ist als bei der Messung in der Praxis oder Klinik, und er wird bei 135mmHg systolisch und/oder 85mmHg diastolisch gesehen. Die korrekte Handhabung der Messung ähnelt der standardisierten Praxisblutdruckmessung:¹

• Vorbereitung: mind. 5 Minuten Ruhe, sitzende Position.

• Messung: zweimal in Folge am Oberarm mit 1–2 Minuten Abstand, bei regelmässigem Puls morgens und abends.

• Ergebnis: Mittelwert aller Messwerte (über einen Zeitraum von z.B. sieben Tagen).

Der Blutdruck gilt bei einem Anteil von ≥25% an Blutdruckwerten über einem definierten Schwellenwert in einem definierten Zeitraum als pathologisch. Es muss bei der Interpretation der Werte beachtet werden, dass viele ambulante Messgeräte nicht für Schwangere validiert sind.

Wie oft gemessen werden soll, lässt sich mangels systematischer Daten nur vage beantworten und muss individuell mit der Patientin abgestimmt werden. Bei gut eingestellter chronischer Hypertonie empfiehlt sich eine Messung an zwei bis drei Tagen pro Woche, jeweils mindestens einmal morgens. Die Art der Hypertonie, das Präeklampsierisiko, die Blutdruckeinstellung und die Medikation können eine Anpassung der Überwachungsfrequenz sinnvoll machen.² Ob vor oder nach der Medikamenteneinnahme gemessen werden soll, ist nicht eindeutig geklärt. Während bei nicht schwangeren Personen eher die Therapiewirkung und Langzeitkontrolle durch Messung nach der Einnahme erfasst werden, sind in der Schwangerschaft vor allem die kurzfristige Kontrolle und das Vermeiden von Blutdruckspitzen entscheidend. Wichtig ist, den Einnahmezeitpunkt in einem Protokoll zu dokumentieren.

Allgemeine Ziele der Blutdrucktherapie

Die Höhe des Blutdrucks korreliert direkt mit einem steigenden Risiko für Komplikationen wie Präeklampsie, Nierenversagen, Schlaganfall und Frühgeburt – insbesondere ab Werten ≥160/110mmHg.^3,4 Die Strategie zur Vermeidung dieser Komplikationen liegt in einer frühzeitigen und konsequenten Blutdrucksenkung bereits mit Diagnose einer Hypertonie (systolisch 140 und/oder 90mmHg diastolisch).⁵ Zwei neuere RCTs, die Studien CHIPS⁶ und CHAP,⁷an denen zusammen mehr als 3100 Frauen teilnahmen, beweisen, dass eine Blutdruckeinstellung <140/90mmHg (CHAP) bzw. eine diastolische Blutdruckeinstellung zwischen 80 bis 85mmHg (CHIPS) nicht zulasten des Kindes geht und sich günstig für die Mutter auswirkt. In der CHAP-Studie führte die niedrigere Blutdruckeinstellung bei Frauen mit (chronischer) Hypertonie auch zu einer Reduktion der Rate an Präeklampsie und der Rate an Frühgeburten um ca. 20%.⁷ Eine Verallgemeinerung der hauptsächlich bei chronischer Hypertonie geführten Studien auf Frauen mit schwangerschaftsinduzierter Hypertonie wird allgemein angenommen. Dabei ist der maternale Benefit einer Blutdruckeinstellung im Bereich der engeren Zielwerte, die auch ausserhalb der Schwangerschaft gelten,¹ unumstritten. Befürchtungen betreffend eine Minderperfusion der Plazenta bei enger Blutdruckeinstellung mit der Folge eines Nachteils für den Fetus lassen sich zwar nicht ganz wegdiskutieren, jedoch finden sich in den beiden grossen RCTs keine Hinweise auf einen Nachteil für die Kinder.^6,7 Zu beachten ist, dass eine besonders drastische Blutdrucksenkung eventuell aber sehr wohl zu einer akuten fetalen Beeinträchtigung führen kann. Es gelten die Regeln «start low, go slow» bei der Therapie und im Fall der schweren Hypertonie die Therapieeinleitung unter enger (stationärer) Überwachung von Mutter und Kind.

Wo liegt der Blutdruckzielbereich, und welche Abweichungen sind tolerabel?

Die medikamentöse Therapie zielt auf einen Zielblutdruck von ≤135mmHg systolisch und ≤85 mmHg diastolisch ab. ^8–11 Die ISSHP sieht den optimalen therapeutischen Bereich in diastolischen Tagesmittelwerten zwischen 80 und 85mmHg. Ob dieser eng gesetzte Rahmen tatsächlich praxistauglich ist, darf infrage gestellt werden. Zudem ist erfahrungsgemäss in Einzelfällen der Zielblutdruck trotz maximaler Therapieeskalation nicht zu erreichen. Ob hieraus dann aber weitere Massnahmen abzuleiten sind oder ein höherer Blutdruckzielbereich akzeptiert wird, ist eine Einzelfallentscheidung.

Ist der Blutdruck in wiederholter Messung unter dem Zielbereich von diastolisch 80mmHg, erscheint es sinnvoll, bei einer deutlichen Unterschreitung die Medikation zu deeskalieren, da in einer stärkeren Blutdruckeinstellung mit einem diastolischen Wert unterhalb von 80mmHg kein Vorteil gesehen wird. Somit wird auch der verbleibenden Restunsicherheit in Bezug auf eine Minderperfusion der Plazenta Rechnung getragen. Eine Ausnahme besteht hier bei Frauen mit einer chronischen Nierenerkrankung, die offensichtlich von einer niedrigeren Blutdruckeinstellung bis 70mmHg profitieren.¹² In der praktischen Umsetzung wird ein sinnvolles Vorgehen darin gesehen, die Blutdruckmedikation anzupassen, wenn der Mittelwert des diastolischen Blutdrucks über drei Tage unter 80mmHg liegt.

Wahl des Blutdruckmedikaments

Für die Behandlung der milden Hypertonie gelten α-Methyldopa, Nifedipin, Labetalol und Metoprolol als Mittel der ersten Wahl in der Schwangerschaft. Individuelle Faktoren können die Wahl des Medikaments aufgrund unterschiedlicher Wirk- und Nebenwirkungsprofile beeinflussen.

Bei α-Methyldopa besteht die längste klinische Erfahrung. Es hat jedoch eine geringere Effektivität, was schnell zu Kombinationstherapien führt. Bei Patientinnen mit Depression sollte es wegen möglicher zentralnervöser Nebenwirkungen zurückhaltend eingesetzt werden.

Labetalol und Metoprolol sind in der Vermeidung der schweren Hypertonie wirksamer als α-Methyldopa, können aber das fetale Wachstum beeinträchtigen («small for gestational age [SGA]») und postnatal kindliche Hypoglykämie oder Bradykardie verursachen.

Nifedipin ist effektiver als α-Methyldopa und Labetalol, erreicht den Zielblutdruck schneller und mit weniger Dosen – bei gleicher mütterlicher und fetaler Sicherheit. Andere Kalziumantagonisten (z.B. Amlodipin, Nitrendipin) wurden selten untersucht, gelten aber – v.a. Amlodipin – als potenziell sichere Alternativen, wenn Nifedipin nicht geeignet ist.¹³

Als weiteres Medikament mit antihypertensiven Eigenschaften wurde Pentaerithrityltetranitrat (PETN) in einer prospektiven placebokontrollierten Studie in einem Kollektiv von etwa 300 Frauen mit erhöhten Doppler-Widerständen der Aa. uterinae im Zweittrimester-Schall erprobt. Primär wurde in der Studie der Ansatz verfolgt, durch den NO-Donator PETN die uterine Perfusion zu verbessern und so eine FGR zu vermeiden. In der Sekundäranalyse zeigte sich jedoch weniger häufig eine schwere Hypertonie in der PETN-Gruppe im Vergleich zu Placebo. PETN gilt als sicher in der Schwangerschaft, ist aber nicht zur Blutdrucktherapie, sondern zur Behandlung der Angina pectoris zugelassen.¹⁴ Die Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe und Perinatalmedizin (AGG e.V.) bewertet eine ergänzende Anwendung zur üblichen Blutdrucktherapie als sinnvolle Option.

Thiazid-Diuretika haben eine gewisse blutdrucksenkende Wirkung, könnten aber die uteroplazentare Durchblutung beeinträchtigen. Eine Fortführung ist nur bei schwerer chronischer Hypertonie und bestehender Dreifachtherapie nach individueller Abwägung vertretbar.¹² Abseits der antihypertensiven Therapie kann es jedoch Indikationen geben, die den Einsatz von Diuretika rechtfertigen.^15–20 Wenn ein Diuretikum erforderlich ist, sollte primär Hydrochlorothiazid in Betracht gezogen werden.

Andere Antihypertensiva, wie ACE-Hemmer, sind in der Schwangerschaft kontraindiziert, spielen aber postpartal und in der Stillzeit eine zunehmende Rolle.

Leitung der Blutdrucktherapie

Bei mildem bis moderatem Bluthochdruck ohne Präeklampsie kann die Therapie ambulant erfolgen. Üblich ist der Beginn mit Monotherapie; bei unzureichender Wirkung sollte frühzeitig eine Kombinationstherapie mit anderen Wirkmechanismen erwogen werden, anstatt die Dosis zu erhöhen.⁹ Empfohlen wird das Hinzunehmen eines zweiten Medikaments, wenn die Hälfte der maximalen Dosis der Monotherapie ausgereizt ist. Beispiel: Es wird Labetalol in Höhe von 3x200mg/d verabreicht. Die Blutdruckwerte sind nach einer Woche im diastolischen Mittel bei 90mmHg. Es wird eine Kombinationstherapie mit z.B. Nifedipin retard 2x20mg oder α-Methyldopa 4x250mg fortgesetzt, anstatt Labetalol auf die maximale Dosierung von 4x300mg/d zu erhöhen. Schrittweise kann mit beiden Medikamenten weiter dosiert werden, wenn dies notwendig ist. Dieses Vorgehen liefert gegebenenfalls auch eine Information, auf welches Medikament die Patientin besser anspricht.

Präsentiert sich die Patientin mit einer schweren Hypertonie in der Schwangerschaft, stehen in Deutschland Urapidil, Nifedipin und Dihydralazin und in Österreich und der Schweiz zusätzlich Labetalol i.v. für eine rasche Blutdrucksenkung zur Verfügung. Die Initiierung einer entsprechend akut notwendigen Therapie sollte aber unter stationären Bedingungen erfolgen, um Mutter und Kind optimal zu überwachen.

Gute Blutdruckeinstellung in Vorbereitung auf die Geburt?

Die übliche dogmatische Empfehlung zur Beendigung der Schwangerschaft bei Hypertonie ab 37+0 SSW, die sich auf Grundlage der HYPITAT-Studie ergab, wurde revidiert. Diese Studie hatte im Wesentlichen zum Ziel, durch eine Geburtseinleitung die Entwicklung einer schweren Hypertonie zu vermeiden.²¹ Da neue medikamentöse Konzepte mit niedrigeren Blutdruckzielwerten durch eine engere Blutdruckeinstellung das gleiche Ziel erreichen, kann im internationalen Konsens die Prolongation der Schwangerschaft bis 39+0 SSW oder auch zum errechneten Termin eine Option darstellen. Voraussetzung ist, dass der Blutdruck kontrolliert, das fetale Wohlbefinden sichergestellt und eine Präeklampsie ausgeschlossen ist.^8,9 Diese Option ermöglicht der Schwangeren eine selbstbestimmte Geburt und die Möglichkeit der Vermeidung einer Intervention wie die Geburtseinleitung, ohne die Sicherheit für Mutter und Kind zu gefährden.²²

Weitere Betreuung nach der Geburt

Nach einer durchgemachten hypertensiven Erkrankung in der Schwangerschaft besteht ein um das zwei- bis sechsfach erhöhtes Risiko für Bluthochdruck und kardiovaskuläre Erkrankungen. Diese Frauen mit im Allgemeinen hoher Lebenserwartung haben ausweislich ihrer durchgemachten Schwangerschaftshypertonie ein so hohes kardiogenes Erkrankungspotenzial, dass sie erheblich von einer engen Blutdruckeinstellung und langfristigen Zielblutdrücken im unteren Bereich des Behandlungskorridors profitieren. Postpartal erweitern sich die medikamentösen Therapieoptionen um die Gruppe der ACE-Hemmer, deren höhere Effektivität, positive Eigenschaften auf das kardiale Remodeling und einfache Handhabung (nur eine Tablette pro Tag) so überzeugen, dass sie als antihypertensives Therapiekonzept andere Medikamente auch in der Stillzeit grossteils abgelöst haben.

Es versteht sich von selbst, dass die Komplexität möglicher Gesundheitsfolgen eine interdisziplinäre Versorgung aus Frauenheilkunde, Allgemeinmedizin und innerer Medizin erforderlich macht. Im Sprachgebrauch setzt sich hierzu international der Begriff des „vierten Trimenons“ durch²³ und impliziert, dass die primäre Zuständigkeit für die Nachsorge zumindest für die Zeit unmittelbar nach der Geburt in der Hand der betreuenden frauenärztlichen Praxis liegt. In Anlehnung an den 2023 durch die FIGO²⁴ publizierten Best Practice Advise hat die AWMF-DACH-Leitliniengruppe zusammen mit Fachverbänden und Patientinnenorganisationen einen Vorschlag zur Nachsorge erarbeitet, welcher unter folgendem Link auch als Patientinnen-Nachsorgepass verwendet werden kann: https://register.awmf.org/assets/guidelines/015_D_Ges_fuer_Gynaekologie_und_Geburtshilfe/015-018pbl_S2k_Hypertensive-Erkrankungen-Schwangerschaft-HES-Diagnostik-Therapie_2025-03.pdf .

Literatur: