Von Impfung bis Kontrazeption: aktuelle Empfehlungen für den Praxisalltag

Wie ist die beste Vorgehensweise in der Beratung impfskeptischer Schwangerer, worauf ist bei der Behandlung vaginaler Dysbiosen zu achten und welche Faktoren beeinflussen die Wahl der geeigneten Kontrazeption? Experten am FOMF stellen aktuelle Daten vor und geben Tipps für die tägliche Klinik.

Einer der ersten Vorträge behandelte Impfungen bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft. «Offiziell empfohlen» in der Schwangerschaft werden Impfungen gegen Grippe, Covid, respiratorisches Synzytialvirus (RSV) und Keuchhusten – aber «die Impfberatung endet nicht dort, die Menschen stellen uns viele Fragen und wir sollten diese geduldig und kompetent beantworten können», betont Prof. Dr. med. Philip Tarr vom Kantonsspital Baselland. «2–3% der Bevölkerung sind kategorisch gegen Impfungen, diese Leute werden ihre Meinung nicht ändern. Aber ungefähr ein Drittel ist impfskeptisch», und hier kann die Aufklärung entscheidend sein.

Fokus auf die Wirksamkeit

Warum wird geimpft? Einerseits zum Schutz der Frau, um in der Schwangerschaft einen schwereren Verlauf von Influenza oder Covid zu verhindern, aber andererseits auch zum Schutz des Säuglings, vor allem vor RSV und Keuchhusten (Säuglinge selbst können frühestens mit zwei Monaten geimpft werden). «Die Erklärung lautet: Die Antikörper, die wir bei der Mutter oder bei der schwangeren Frau mit der Impfung induzieren, werden transplazentar und beim Stillen post partum von der Mutter auf den Säugling übertragen – und dieser Nestschutz hält ein paar Monate lang an.»¹

Ein weiteres Argument ist die Wirksamkeit von Impfungen hinsichtlich verhinderter Hospitalisationen und Arztbesuchen. «Damit lässt sich auch vermeiden, dass sich die Mutter – meistens ist es die Mutter – für den Arzt- oder Krankenhaustermin des Säuglings freinehmen muss.» Und zu Covid merkt Tarr an: «Das relative Risiko, dass eine Schwangere im Vergleich zu einer gleichaltrigen nichtschwangeren Frau mit einer Komplikation aufgenommen wird oder dass das Baby auf die Intensivstation kommt, ist zwei- bis dreimal höher.»²

Zur Sicherheit: «Schmerzen an der Einstichstelle, Schwellung oder sogar ein bisschen Fieber sind unbedenkliche Nebenwirkungen, die keinen Einfluss auf den Verlauf der Schwangerschaft haben, und sie treten auch nicht häufiger oder ausgeprägter bei Schwangeren im Vergleich zu Nichtschwangeren auf.» Schwerwiegende Impfnebenwirkungen sind natürlich auch in der Schwangerschaft möglich, gelten aber als sehr selten.

Insgesamt ist die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen Impfungen als negativ einschätzen, sehr viel kleiner, wenn die Frau sich angemessen beraten fühlt, schliesst Prof. Tarr: «Das heisst: Arzt oder Ärztin haben sich Zeit genommen, die Patientin fühlt sich ernst genommen.»²

Kontrazeption bei Adipositas

Laut WHO ist in der Schweiz knapp jede zehnte Frau von Adipositas betroffen, berichtet Dr. med. Philipp Quaas vom Universitätsspital Basel, 20–40% erfüllen die Definition von Übergewicht.³ Diese Frauen werden häufiger ungewollt schwanger, daher ist die Verhütungsberatung «umso wichtiger».⁴

Möglich sind in diesen Fällen Pflaster, Ring oder die Kombinationspille. Cave: Kombinationspräparate (COC) fallen in Kategorie 2 der WHO Medical Eligibility Criteria von Verhütungsmitteln.⁵ «Kommt also noch ein Risikofaktor dazu, wie Alter >35 oder Rauchen, sind diese Wirkstoffe aufgrund ihres erhöhten Thromboembolie(TE)-Risikos nicht mehr einzusetzen.» Dies gilt auch bei geringerer Ethinylestradioldosis. Das geringste TE-Risiko hat das orale Kombinationspräparat Estradiol + Nomegestrolacetat.⁶

Zu parenteralen Kombinationspräparaten: Bei der Kombination aus Ethinylestradiol + Norelgestromin (Pflaster) gab es Fälle von Verhütungsversagen, hingegen scheint die kontrazeptive Wirksamkeit des Ethinylestradiol-+-Gestagen-Pflasters ähnlich zu sein wie bei Frauen ohne Adipositas, und das gilt auch für den Ring mit Ethinylestradiol + Etonogestrel.^7,8 Allerdings: Auch diese nicht oralen Applikationsformen reduzieren das TE-Risiko nicht.⁹

Als «spannend» bezeichnet Quaas Estetrol, ein neues, natürliches Östrogen für kombinierte Kontrazeptiva, das nur im menschlichen Körper während der Schwangerschaft in der fetalen Leber gebildet wird und eine selektive Wirkung auf verschiedene Gewebe ausübt; möglicherweise ist damit ein geringeres TE-Risiko oder sogar ein «neutraler beziehungsweise protektiver Effekt auf das Brustkrebsrisiko» verbunden.¹⁰

Abschliessend noch zu den GLP-1-Rezeptor-Agonisten: Es gibt Hinweise auf eine Embryo- und Fetotoxizität, was vermutlich mit der negativen Energiebilanz zusammenhängt; «diese Medikamente sind daher mindestens zwei Monate vor geplanter Konzeption abzusetzen».¹¹ Ein Einfluss auf die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva scheint nicht vorzuliegen (Ausnahme: Tirzepatid); bei Nebenwirkungen wie Erbrechen ist die Zuverlässigkeit oraler Kontrazeption «natürlich grundsätzlich eingeschränkt».

Und: «Meiner Meinung nach gehört zu jeder Kontrazeptionsberatung von Frauen mit Übergewicht und Adipositas auch eine Beratung zu den damit verbundenen gesundheitlichen Risiken.»

Infektionen in der Schwangerschaft

Vaginale Infektionen wie bakterielle Vaginose (BV), Candidiasis, aerobe Vaginitis, Trichomoniasis oder Chlamydien sind sehr häufig und können störende Symptome verursachen oder auch bei asymptomatischem Verlauf zu sekundären Komplikationen führen, einschließlich Adnexitis und Infertilität sowie Schwangerschaftskomplikationen wie Frühgeburtlichkeit oder Spätabort, berichtet Prof. Dr. med. Daniel Surbek vom Inselspital Bern.¹²

Pathophysiologisch liegt dabei eine intrauterine Aktivierung von Makrophagen mit Produktion proinflammatorischer Zytokine (IL-1, -6, TNF-α) und nachfolgend von Prostaglandinen mit Auslösung von Wehentätigkeit oder Frühgeburtlichkeit vor; bei Kindern können die proinflammatorischen Zytokine zu Atemnotsyndrom, Sepsis oder periventrikulärer Leukomalazie führen.¹³

Diagnostik am Praxismikroskop

Die Diagnostik kann in der Praxis bei Erfüllung von drei der vier Amsel-Kriterien erfolgen: gräulicher Fluor, positiver KOH-Test, im Nativpräparat «clue cells» >20% und ein pH >4,5.¹⁴ Damit ist «in 90% der Fälle die korrekte Diagnose einer bakteriellen Vaginose oder einer aeroben Vaginitis möglich sowie zu 60–70% die Diagnose einer Candidiasis oder Trichomoniasis», schätzt Surbek. Bei unklaren Befunden/Rezidiven erfolgt die Diagnose im Labor (Grampräparat, Kultur, PCR für Trichomonaden, Chlamydien). Laut neuen Guidelines können auch die Hay-Ison-Kriterien mit grober Quantifizierung der Laktobazillen zum Einsatz kommen.¹⁵

Therapie¹⁵

• Bakterielle Vaginose: primär immer lokale Behandlung mit vaginalen Antibiotika und/oder Antiseptika

• Vaginal: Clindamycin-Creme, Metronidazol-Ovula (nur gegen Anaerobier, cave: gastrointestinale Nebenwirkungen), Dequalinium-Chlorid (Breitspektrum, in der Schwangerschaft zugelassen)

• Oral: Metronidazol (Anaerobier und Protozoen); Clindamycin (wirksam gegen Gram+-Aerobier, cave: keine Wirksamkeit gegen Pilze und Antibiotikaresistenz)

• Aerobe Vaginitis: Clindamycin-Creme vaginal, Dequalinium-Chlorid

• Candidiasis: vaginale oder orale Azole

• Rezidive: orale Langzeitsuppression, Probiotika

Und: Generelles Screening und Frühbehandlung der bakteriellen Vaginose kann nachweislich die Frühgeburtlichkeit senken.¹⁶

Welche Pille für welche Frau?

In der Schweiz, aber auch international ist ein gewisser Rückgang in der Anwendung hormonaler Präparate zu beobachten. «Angesichts der Effektivität dieser Pillen ist das schade», kommentiert Dr. med. Quaas in seinem zweiten Vortrag: Die kombinierten oralen Kontrazeptiva etwa hätten bei «perfect use» einen Pearl-Index von 0,3.¹⁷ Der Hintergrund sei hier sicher das TE-Risiko, «und das ist ja auch nicht unberechtigt, aber die absoluten Zahlen relativieren diese Besorgnis: Das Baseline-Risiko junger Frauen im gebärfähigen Alter liegt bei zwei bis drei Fällen pro 10000 Frauenjahre; bei Einnahme eines Kombinationspräparats – Pille, Pflaster, Ring – verdoppelt oder vervierfacht sich dieses Risiko, ist aber in absoluten Zahlen mit 5–12/10000 immer noch eher gering, etwa im Vergleich mit einer Schwangerschaft liegt es bei 48–60.»

Sehr wohl zu beachten sind allerdings das TE-Risiko von Frauen ab 40 Jahren sowie das initiale Risiko bei Erstanwendung, während bei bereits zwei- oder mehrjähriger Anwendung «das Thromboserisiko nivelliert ist und man sie guten Gewissens belassen kann».¹⁸

Das bedeutet für die Auswahl:

• Junge, gesunde Frau ohne Risikofaktoren: in der Regel eine klassische Kombinationspille (Östrogen + Gestagen)

• Bei Frauen mit Risikofaktoren wie Rauchen, Übergewicht oder Bluthochdruck sind Hormon- bzw. Kupferspirale oder POP (Gestagen-only-Minipille) die bessere Wahl, da sie kein zusätzliches bzw. ein geringes TE-Risiko mit sich bringen und einen geringen Einfluss auf den Stoffwechsel sowie einen günstigen Einfluss auf Dysmenorrhö, Endometriose, Hypermenorrhö (Blutungsstörungen nehmen im Verlauf ab) haben.

• Auch eine neue Minipille (Drosperinon, reine Gestagenpille) hat sich als sehr sicher und effektiv erwiesen, «ohne TE bei >20000 Zyklen, trotz Risikofaktoren»; sie kann zudem einen antimineralokortikoiden und blutdrucksenkenden Einfluss haben.^19,20

• Für junge Frauen mit Androgenisierungserscheinungen (Oligomenorrhö, Akne, Hirsutismus) und metabolischer bzw. kardiovaskulärer Familienanamnese bietet sich das antiandrogen wirkende Dienogest an, das in Kombination mit niedrig dosiertem Ethinylestradiol erstmals in Form einer Retardtablette verfügbar ist.

Diese Retardtablette

• hat ein stabiles Blutungsmuster mit einer sehr geringen Anzahl an Tagen mit ungeplanten Blutungen,²¹

• einen sehr niedrigen Pearl-Index von 0,2,²²

• ist bei Behandlung von Akne mindestens genauso wirksam wie die Kombination aus Ethinylestradiol plus Cyproteronacetat,²³

• ist bei PCOS-assoziiertem Hirsutismus wirksam.²⁴

Quelle:

Literatur: