Chronischer Pruritus: von der Theorie zur Praxis

Chronischer Pruritus (CP) ist definiert als Juckreiz mit einer Dauer von mindestens sechs Wochen. Für die Abklärung des CP ist entscheidend, nicht nur die Haut, sondern auch extrakutane Hinweise zu beachten. Besonders relevant sind hohe und anhaltende Juckreizintensität, nächtliche Betonung, Therapieresistenzen sowie Begleitsymptome. Dass Dermatolog:innen dabei eine diagnostische Weichenstellfunktion haben können, zeigen die bei der «Abendvisite» präsentierten Fälle.

Einteilung des chronischen Pruritus

Für die klinische Einordnung des chronischen Pruritus (CP) ist die Klassifikation des International Forum for the Study of Itch (IFSI) zentral, die Patient:innen anhand primärer und sekundärer Effloreszenzen in drei Gruppen einteilt und dadurch die differenzialdiagnostische Zuordnung vereinfacht. Gruppe I umfasst Pruritus auf primär entzündeter Haut. Hier stehen Dermatosen im Vordergrund, und es finden sich Primäreffloreszenzen wie Maculae, Papeln, Noduli, Tumoren, Vesiculae, Bullae oder Pusteln. Gruppe II beschreibt Pruritus auf primär nichtentzündeter Haut. In dieser Konstellation fehlen Primäreffloreszenzen, allenfalls können Kratzläsionen vorhanden sein. Die Ursachen können internistisch, neurologisch, psychogen oder medikamentös bedingt sein. Gruppe III umfasst chronische Kratzläsionen, bei denen charakteristische sekundäre Hautveränderungen im Vordergrund stehen. Da diese aus Gruppe I oder II entstehen können, sind die Ursachen dafür sowohl dermatologisch als auch nichtdermatologisch (Abb.1).^1,2

Therapieansätze

Therapeutisch wird je nach Diagnose lokal, systemisch und ursachenbezogen behandelt. Für die Lokaltherapie wird eine menthol- und polidocanolhaltige Rückfettung eingesetzt, je nach Konstellation kommen auch topische Kortikosteroide zur Anwendung. Systemisch werden, abhängig von der Ätiologie, antipruritische Therapien sowie Antidepressiva angewendet. Entscheidend bleibt jedoch die Behandlung einer möglichen zugrunde liegenden Ursache.

Fallbeispiele

Fall 1: «schmerzhafter Alkoholgenuss»

Eine 28-jährige Patientin mit einem seit acht Monaten bestehenden CP berichtete über eine Progredienz der Juckreizintensität mit Peaks bis 10/10 auf der numerischen Rating-Skala (NRS) und nächtlicher Betonung. Initial trat ein Scabiesfall bei einer Arbeitskollegin auf, weshalb die Patientin – allerdings ohne Scabiesnachweis – zweimal mit Permethrin behandelt worden war, was zu keiner Besserung führte. Ebenso zeigte sich eine Therapieresistenz auf Juckreiz-lindernde Emollienzien, topische Kortikosteroide und Antihistaminika. Lediglich ein «Prednison-Stoss» durch den Hausarzt hat etwas Linderung gebracht. Bisher hatte die Patientin eine völlig unauffällige dermatologische Anamnese, es zeigten sich jedoch bemerkenswerte extrakutane Symptome, die allesamt als Red Flags hervorzuheben sind: Verlust von 9kg Körpergewicht innerhalb von 4 Monaten, Leistungsknick, vermehrtes Schwitzen tagsüber, unklare Hustenattacken seit einigen Wochen und Rückenschmerzen. Der Juckreiz war generalisiert, d.h. primär auf nichtentzündeter Haut, nur fokal zeigten sich ekzematöse und psoriasiforme Läsionen. Auffallend waren supraklavikuläre Lymphknotenpakete.

Infolgedessen wurde die Patientin gefragt, ob sie beim Genuss von Alkohol Schmerzen verspürt. Diese Frage war richtungsweisend, denn die Patientin gab tatsächlich an, bei Alkoholkonsum immer Rückenschmerzen zu bekommen. Der «Alkoholschmerz» erhärtete den Verdacht auf ein Hodgkin-Lymphom. Die Diagnose hat sich auch mittels Lymphknotenbiopsie zervikal und im PET-CT bestätigt. Die Patientin hatte einen ausgedehnten Lymphknoten- und Knochenmarksbefall vom Typ der nodulären Sklerose mit den charakteristischen Sternberg-Reed-Zellen, bei dem der Alkoholschmerz besonders häufig auftritt. Die Ursache dieses Alkoholschmerzes ist nicht klar, vermutet wird eine schmerzhafte Erwärmung von Lymphomgewebe durch alkoholbedingte Vasodilatation, was sich bei der Patientin lumbal bemerkbar gemacht hat.

Das Hodgkin-Lymphom ist eine gut behandelbare Form von Lymphdrüsenkrebs, die vom lymphatischen System ausgeht. Typische Symptome sind schmerzlose Lymphknotenschwellungen, begleitet von Fieber, starkem Nachtschweiss und Gewichtsverlust. CP wird mit einer Prävalenz von ca. 35% als häufigstes Hautproblem beim Hodgkin-Lymphom beschrieben. Als mögliche Mechanismen werden Sensibilisierung auf Tumorantigene oder eine Immundysregulation durch die Freisetzung von IL-31 und Histamin genannt. Das mittlere Alter von Hodgkin-Lymphom-Patient:innen liegt bei 20–30 Jahren, was bei der Differenzialdiagnose vor allem von jungen Patient:innen mit CP und B-Symptomen zu bedenken ist. Das zweithäufigste Hautproblem ist eine unspezifische Dermatitis als paraneoplastisches Phänomen, jedoch ohne direkte kutane Lymphominfiltration.

Wichtig beim Hodgkin-Lymphom ist die rasche Einleitung einer Immuntherapie. Die Patientin wurde mit 6 Zyklen BRECADD (Bleomycin, Rituximab, Etoposid, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Dacarbazin) behandelt.Symptomatisch erhielt sie menthol- und polidocanolhaltige Rückfettung sowie ein Klasse-IV-Kortikosteroid, Antihistaminika und das sedierende Antidepressivum Mirtazapin unter anderem zur Schlafverbesserung. Mit diesen Massnahmen heilten CP und Dermatitis innerhalb von vier Wochen ab, nach sechs Monaten bestand eine komplette Remission, die mittlerweile seit zwei Jahren anhält.

Fall 2: Müdigkeit als Leitsymptom

Der zweite Fall betrifft eine 63-jährige Patientin mit seit einem Jahr bestehendem CP. Der Juckreiz war generalisiert, lag bei einer mittleren Intensität von 7/10 auf der NRS, trat ohne erkennbaren Auslöser auf und beeinträchtigte die Lebensqualität stark. Diverse Topika einschliesslich Kortikosteroiden sowie orale Antihistaminika hatten keinen signifikanten Benefit erbracht. Die bisherige dermatologische und allergologische persönliche Anamnese war bland. Als Nebendiagnosen bestanden seit etwa fünf Jahren eine unklare chronische Erschöpfung, seit drei Jahren eine ANA-Positivität ohne Hinweise auf eine Kollagenose, eine Hashimoto-Thyreoiditis und eine Lebersteatose, vermutlich im Zusammenhang mit einer Dyslipidämie.

Die Haut der Patientin zeigte keine Juckreiz-erklärenden Veränderungen, was einer Zuordnung der IFSI-Gruppe II entspricht, also CP auf primär nichtentzündeter Haut mit internistischen, neurologischen, psychogenen oder medikamentösen Auslösern.

Die zusätzliche Labordiagnostik zeigte eine seit zwei Jahren etwa 1,5-fach erhöhte alkalische Phosphatase sowie erhöhte Gallensäuren von 9,3μmol/l bei einem Normwert unter 6μmol/l. ASAT, ALAT, Gamma-GT und Bilirubin waren normwertig. Zudem bestand ein ANA-Titer von 1:2560 mit AC-21-Fluoreszenzmuster im Zytoplasma mit antimitochondrialem M2-Antikörper als richtungsweisendem Nachweis.

Aufgrund der klinischen Darstellung können die folgenden Erkrankungen in Betracht gezogen werden:

• Fibromyalgie ist eine chronische nichtentzündliche Erkrankung, die sich durch tiefe, weit verbreitete Muskel- und Gelenkschmerzen auszeichnet. Typische Begleitsymptome sind extreme Erschöpfung, Schlafstörungen und Konzentrationsprobleme. Unerklärlicher Juckreiz ist ein häufiges, aber oft unerkanntes Begleitsymptom der Fibromyalgie.

• Primär biliäre Cholangitis ist eine seltene chronische Autoimmunerkrankung der Leber, bei der die kleinen Gallengänge entzündet sind und allmählich zerstört werden. Infolgedessen staut sich die Galle, was unbehandelt zu Leberschäden bis hin zur Leberzirrhose führen kann. Häufige Beschwerden sind unter anderem starke Müdigkeit und quälender Juckreiz.

• Systemischer Lupus erythematodes ist eine chronische Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem körpereigenes Gewebe angreift. Typische Symptome sind Müdigkeit, Fieber, Gelenkschmerzen und schmetterlingsförmige Hautausschläge sowie Rötungen, Schuppungen und Juckreiz.

Die erhöhten Cholestaseparameter, der Nachweis von AMA-M2-Antikörpern sowie eine nichteitrige granulomatöse Entzündung kleiner intrahepatischer Gallenwege bestätigten die Diagnose einer primär biliären Cholangitis. Oft sind Frauen mittleren Alters mit unklarer Müdigkeit davon betroffen – Müdigkeit wird bei bis zu 80% der Fälle als häufigstes Symptom beschrieben. Zudem hatte die Patientin die typischen Begleiterkrankungen wie Dyslipidämie, Hashimoto-Thyreoiditis und Juckreiz – dieser tritt bei bis zu 70% der Fälle als zweithäufigstes Symptom auf, kann aber auch als Erstsymptom in Erscheinung treten.

Für die Therapie des CP bei primär biliärer Cholangitis erhielt die Patientin Colestyramin, um die Rückresorption der Gallensäure im Darm zu verhindern, sowie als Lokaltherapie eine menthol- und polidocanolhaltige Rückfettung. Zur Hemmung der hepatobiliären Inflammation wurde Ursodeoxycholsäure als First-Line-Therapie verabreicht.

Fall 3: «verkehrte Wäsche» – ein Indiz

Bei einem 81-jährigen Patienten mit CP seit drei Jahren zeigte sich der Juckreiz anfangs symmetrisch akral. Er blieb dort weiterhin betont, war inzwischen aber auch am Stamm vorhanden. Der Juckreiz trat attackenweise auf und hatte eine kribbelnde, teils brennende Qualität. Besonders störend war er im warmen Bett, kalte Duschen besserten die Intensität. Therapieversuche mit topischen Kortikosteroiden und oralen Antihistaminika waren frustran. Extrakutane Symptome und Allergien bestanden nicht. Als Komorbidität wurde eine geringgradige chronische Niereninsuffizienz mit einer GFR von 60ml/min genannt.

Diese genannten Symptome weisen auf einen neuropathischen Pruritus (IFSI-Gruppe II) hin, dessen Charakteristika als kribbelnd, stechend und brennend beschrieben werden und der in Attacken auftritt. Kühlung verbessert und Wärme verschlechtert die Symptomatik. Der Juckreiz tritt dabei auf nichtläsionaler Haut auf, was auch bei diesem Patienten der Fall war. Der Hautstatus des Patienten zeigte keine relevanten pathologischen Befunde. Auffallend war jedoch, dass er seine Unterkleidung verkehrt trug («reverse underwear sign»), wodurch sich der Verdacht auf ein neuropathisches Geschehen, wie die Small-Fiber-Neuropathie, richtete.

Bei der Small-Fiber-Neuropathie kommt es zu einer Schädigung der Small Fibers, also der kleinen C- und Að-Fasern in der Dermis und Epidermis, die Juckreiz, Schmerz und Temperatur leiten. Die Schädigung beginnt dort, wo die Fasern am längsten sind, was die akrale Lokalisation der Symptome erklärt. Klinisch können Juckreiz, Kribbeln, Brennen und Schmerzen als Positivsymptome auftreten, zugleich aber auch eine Verminderung des Temperatur- und Schmerzempfindens als Negativsymptome. Häufige Ursachen einer Small-Fiber-Neuropathie sind metabolische und toxische Faktoren wie Diabetes mellitus, Alkohol, Vitamin-B12-Mangel, Hypothyreose, Urämie oder Chemotherapie; etwa die Hälfte der Fälle wird als idiopathisch beschrieben.

Zur Verifizierung der Verdachtsdiagnose wurde die intraepidermale Dichte der C-Fasern mittels PGP-9.5-Färbung und Immunfluoreszenz im Biopsat bestimmt. Dabei wird die Nervenfaserdichte als Fasern pro Millimeter Basalmembran angegeben; als grober Richtwert werden mindestens acht Fasern pro Millimeter Basalmembran angeführt. Bei dem Patienten fanden sich jedoch nur ein bis zwei Nervenfasern pro Millimeter Basalmembran, womit der strukturelle Schaden bestätigt wurde. Funktionell wurde die Störung der Small Fibers durch Quantitative Sensory Testing geprüft. Das ist eine messtechnische Bestimmung der Schwellenwerte von Wärme, Kälte, Schmerz und Berührung durch quantifizierte Reize. Beim Patienten zeigten sich pathologische Schwellenwerte mit erhöhter Kalt- und Warmschwelle sowie erniedrigter Schwelle für mechanischen Schmerz, womit auch die funktionelle Störung bestätigt wurde. Die erhöhte Empfindlichkeit für mechanische Stimuli gilt als Indikator für mechanische Alloknesis – ein normalerweise nichtpruritogener Stimulus führt zu Juckreiz – getriggert durch Kleidernähte und Etiketten. Daher kann die Betrachtung der untersten Kleiderschicht schon einen entscheidenden Hinweis geben (Abb.2).⁴

Therapeutisch wurden dem Patienten menthol- und polidocanolhaltige Externa verabreicht sowie Gabapentin bis 1200mg als antipruritische Systemtherapie. Da bei diesem Patienten keine ursächlichen Erkrankungen vorlagen, also eine idiopathische Form der Small-Fiber-Neuropathie, gab es keine weiteren Therapiemassnahmen.

Fall 4: «Gemeine Viecher in der Haut»

Das vierte Fallbeispiel betrifft eine 68-jährige Patientin mit seit neun Monaten bestehendem quälendem Juckreiz. Haus-ärztlich war zunächst eine Scabies vermutet und mit Permethrin behandelt worden, ohne relevante Besserung. Dermatologisch bestand anschliessend der Verdacht auf Prurigo nodularis, woraufhin topische Kortikosteroide, Antihistaminika und UVB-Narrowband eingesetzt wurden, ebenfalls ohne relevante Besserung. Die Patientin lebte alleine, die Covid-19-Pandemie hatte ihr moralisch zugesetzt, die Umgebungsanamnese war bland.

Am rechten Vorderarm zeigten sich kratzbedingte Hämatome und «Prurigo-Läsionen». Der entscheidende Hinweis kam jedoch durch eine Zusatzinformation der Patientin: Sie berichtete von vermeintlichen «Viechern», die in ihrer Haut umherkriechen würden. Diese Aussage machte die Situation einerseits diagnostisch einfacher, andererseits in der Patient:innenführung komplex – sie war hochsuggestiv für einen Dermatozoenwahn.

Der Dermatozoenwahn wird als Fehlinterpretation kutaner Symptome beschrieben. Begünstigende Faktoren sind Alter über 50 Jahre, weibliches Geschlecht, soziale Isolation, psychiatrische Erkrankungen, Substanzabusus, Medikamente, internistische Erkrankungen und neurologische Störungen. Als Trigger werden das Thema einer Ektoparasitose, unklarer Pruritusund Lebensumstände mit hohem Stresslevel oder Verlusterfahrung genannt.

In der Kommunikation besteht ein Balanceakt zwischen Ehrlichkeit und Erhalt der Therapiebereitschaft. Dabei ist es initial entscheidend, die Erfahrung und emotionale Belastung der Patientin zu validieren, ohne vorschnell eine klare psychiatrische Etikettierung vorzunehmen. Der Begriff «Wahn» soll vermieden werden; stattdessen wird eine neutrale Sprache empfohlen, die das subjektive Erleben ernst nimmt. Ziel ist zunächst eine Symptomlinderung statt eines Diagnosekonflikts. Unterschiede in der Sichtweise sollen akzeptiert, Konfrontation und Überzeugungsversuche sollen vermieden werden.

Für die Erstvorstellung wird empfohlen, den Fokus auf subjektives Leiden, Vertrauensaufbau und Diagnostik zu legen. Eine mögliche Formulierung lautet:

«Ich kann gut verstehen, dass Sie durch diese Situation sehr belastet sind. Unser gemeinsames erstes Ziel ist, Ihre Beschwerden zu lindern. Zugleich untersuchen wir, was Ihre Beschwerden verursachen könnte» – dazu gehört das Anschauen von Asservaten, Blutentnahme und gegebenenfalls ein Schädel-MRT.

«Wir konnten zum Glück keine Parasiten oder körperliche Erkrankung finden. Man weiss aber, dass das Nervensystem auch nach einem abgelaufenen Hautproblem noch überaktiv sein kann» – als alternatives Krankheitsmodell kann eine Überfokussierung oder verstärkte Wahrnehmung beziehungsweise eine nervale Überaktivität angeboten werden.

«Dieses Medikament kann nicht nur Ihre Haut beruhigen, sondern auch den Stress und Schlaf verbessern» – ein Anti-psychotikum soll als Medikament zur Symptomlinderung eingeführt werden, das nicht nur die Haut beruhigen, sondern auch Stress und Schlaf verbessern kann.

Als eine der empfohlenen Erstlinien-therapien beim Dermatozoenwahn wird Risperidon – häufig als Langzeittherapie – empfohlen, das auch der Patientin in diesem Fall verabreicht wurde. Die praktische Umsetzung erfordert eine altersadaptierte Dosierung und sorgfältiges Monitoring, insbesondere bei älteren Patient:innen; während der ersten vier bis sechs Wochen werden daher engmaschige klinische Kontrollen empfohlen.

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Literatur: