Cheilitis actinica und laserassistierte MAL-PDT

Die Unterlippe ist das Solarpanel des Gesichts: Sie sammelt UV-Schäden über Jahre und meldet sich oft erst dann, wenn Rauigkeit, Schuppung und ein unscharfes Lippenrot längst Ausdruck einer potenziell malignen Feldveränderung sind. Die Cheilitis actinica ist deshalb keine kosmetische Bagatelle, sondern ein relevantes Warnsignal und ihre frühzeitige Behandlung eine aktive Prävention des Lippenkarzinoms.¹

Mehr als raue Lippen

Die Cheilitis actinica ist eine dermatologische Erinnerung daran, dass eine chronische UV-Exposition nicht nur Stirn, Nase und Glatze zeichnet, sondern auch die Lippen betrifft. Sie betrifft vor allem stark sonnenexponierte, meist helle Hauttypen, gehäuft Männer, Personen mit beruflicher UV-Exposition, Raucher und immunsupprimierte Patienten.⁵ Klinisch beginnt die Erkrankung häufig unspektakulär: Trockenheit, Schuppung, Atrophie, Rauigkeit sowie ein verblassender Übergang zwischen Vermilion und umgebender Haut. Wenn Erosionen, Ulzerationen, Blutung, knotige Areale oder eine deutliche Induration hinzukommen, muss an die Progression in ein invasives Plattenepithelkarzinom gedacht werden.²

Therapie zwischen Onkologie und Ästhetik

Gerade weil Cheilitis actinica mit Feldkanzerisierung einhergeht, ist die Therapieentscheidung selten trivial. Chirurgische Verfahren wie Vermilionektomie und ablative Laserablation erreichen in systematischen Übersichten die zuverlässigsten Resultate und zeigen die niedrigsten Rezidivraten.^3,6

Topische Verfahren zur läsions- oder feldgerichteten Therapie wie 5-Fluorouracil, Imiquimod oder Diclofenac sind attraktiv, weil sie gewebeschonend sind, können in der Praxis aber durch lange Behandlungszeiten, irritative Reaktionen und variable Wirksamkeit limitiert sein. Die publizierte Evidenz ist insgesamt klein, heterogen und oft nicht direkt vergleichbar. Die Schwierigkeit besteht in einem rationalen Match zwischen Befundmuster, onkologischer Sicherheit, kosmetischer Erwartung und Patientenpräferenz.⁷

Warum PDT in Kombination mit fraktionierten Lasern sinnvoll ist

Die photodynamische Therapie (PDT)folgt einem elegant einfachen Prinzip: Eine topische Vorstufe der Häm-Biosynthese wird appliziert, intrazellulär in Protoporphyrin IX überführt und danach mit Licht im roten Spektralbereich aktiviert. Dabei entstehen reaktive Sauerstoffspezies, die zur selektiven Zerstörung atypischer Zellen beitragen.⁸ Ablativ-fraktionierte Lasersysteme erzeugen mikroskopische Kanäle, über die Methylaminol-evulinat (MAL) rascher in das behandelte Gewebe gelangen kann. Für den fraktionierten CO₂-Laser wurde experimentell gezeigt, dass die MAL-induzierte PpIX-Akkumulation deutlich beschleunigt wird; bereits nach 60 Minuten Inkubation war die oberflächliche Fluoreszenz höher als nach 180 Minuten auf nicht gelaserter Haut.⁹ Klinisch stützt eine randomisierte Studie an aktinisch feldgeschädigter Haut von Gesicht und Kopfhaut dieses Prinzip: CO₂-AFXL-assistierte MAL-PDT mit 1 Stunde Inkubation zeigte über 12 Monate eine vergleichbare präventive Wirkung wie konventionelle MAL-PDT mit 3 Stunden Inkubation.¹⁰ Für die Cheilitis actinica zeigte sich in einer prospektiv-randomisierten Studie, dass die Er:YAG-ablativ-fraktioniert assistierte MAL-PDT der Standard-MAL-PDT überlegen war: Die Rate des kompletten Ansprechens lag nach drei Monaten bei 92% versus 59%, nach zwölf Monaten bei 85% versus 29%, und die Rezidivrate war mit 8% versus 50% deutlich niedriger.⁴

Laserassistierte MAL-PDT in unserer Klinik

In unserer Klinik verwenden wir ein lokal adaptiertes Protokoll der laserassistierten MAL-PDT (Abb.1).

Nach der Fotodokumentation des Hautbefundes wird die klinisch betroffene Lippe fraktioniert mit einem CO₂-Laser vorbehandelt. Der Laser muss jeweils individuell an den Patienten angepasst werden, wobei sich die Standardeinstellung mit 10mJ, 30 Watt und eine Density von 100% (spots/cm²) («static mode») in unserer Klinik bewährt haben. Erst danach wird Methyl-aminolävulinat aufgetragen, für eine Stunde okklusiv belassen und anschliessend mit LED-Licht bei 633nm belichtet. Die Lippe ist dabei kein dankbarer Behandlungsort. Schmerzen, Erythem, Ödem, Krusten und Desquamation gehören zu den erwartbaren Reaktionen der PDT, und gerade die Lippe kann in den ersten Tagen eindrücklich aussehen.¹¹

Fallbeispiel

Bei dem hier vorgestellten 85-jährigen Patienten bestand eine ausgeprägte aktinische Schädigung der Ober- und Unterlippe mit klinischer Cheilitis actinica im Sinne einer Feldkanzerisierung. Zusätzlich bestanden chronische aktinische Hautschäden mit wiederholten Präkanzerosen sowie multiple aktinische Keratosen im Kopf-Hals-Bereich. Klinisch standen wiederkehrende Schmerzen, Erosionen, Krustenbildung und ein deutlich verändertes Lippenrot im Vordergrund (Abb.2A).

Therapeutisch erfolgte eine CO₂-laser-assistierte MAL-PDT der betroffenen Lippenareale. Nach CO₂-Laser-assistierter Ablation bzw. Dermabrasion wurde Methylaminolävulinat aufgetragen, für 60 Minuten belassen und anschliessend mit einer photodynamischen Schmalspektrumlichtquelle belichtet. Postinterventionell erhielt der Patient eine konsequente lokale Behandlung mit einer semipermeablen, vaselinebasierten Formulierung sowie Lippenschutz. Begleitende aktinische Läsionen im Kopf-Hals-Bereich wurden im Verlauf ergänzend mittels Kryotherapie und weiterer PDT behandelt.

Im Verlauf zeigte sich ein sehr gutes therapeutisches Ansprechen mit deutlicher klinischer Rückbildung der aktinischen Cheilitis. Bereits früh postinterventionell war der Befund stabil; bei den weiteren Kontrollen wurde lediglich initial eine minimale Restkrustenbildung dokumentiert. Funktionell berichtete der Patient über eine klare Besserung mit wieder normal möglicher Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Kosmetisch und funktionell war das Ergebnis sehr gut; Hinweise auf eine persistierende oder progrediente maligne Transformation im behandelten Areal fanden sich im Verlauf nicht (Abb.2B).

Fazit

Die Cheilitis actinica verlangt eine aktive therapeutische Strategie, da klinisch oft nicht nur einzelne Läsionen, sondern ein chronisch UV-geschädigtes Feld behandelt werden muss. Entscheidend bleibt dabei die sorgfältige Selektion: suspekte, indurierte oder ulzerierte Areale gehören vor jeder Feldtherapie histologisch abgeklärt. Für geeignete Patienten bietet die laserassistierte MAL-PDT einen überzeugenden Kompromiss zwischen onkologischer Prävention, Gewebeschonung und gutem kosmetisch-funktionellem Ergebnis. Besonders an der Lippe, wo Funktion, Ästhetik und Behandlungsakzeptanz eng zusammenhängen, kann dieses Verfahren eine wertvolle Option im therapeutischen Spektrum darstellen. Regelmässige Nachkontrollen bleiben jedoch unverzichtbar: Die aktinisch geschädigte Lippe vergisst die Sonne leider nicht so schnell wie der Patient den letzten Sonnenbrand.

Literatur: