Traitements médicamenteux de la mucoviscidose

À ce jour, environ 85% des patients atteints de mucoviscidose disposent d’un traitement très efficace grâce aux nouveaux modulateurs du CFTR. Les résultats thérapeutiques de la trithérapie élexacaftor/tézacaftor/ivacaftor sont particulièrement prometteurs.

Face aux progrès thérapeutiques réalisés ces dernières décennies, la survie des patients atteints de mucoviscidose (MV) s’est nettement améliorée. Alors qu’on ne disposait au début que d’un traitement symptomatique p.ex. par enzymes pancréatiques ou par antibiotiques, en 2015, l’ivacaftor a été autorisé en Suisse en tant que premier modulateur du CFTR («cystic fibrosis transmembrane conductance regulator») chez les patients porteurs de la mutation G551D.¹ Les résultats étaient impressionnants: comme l’a montré une étude de phase III, la prise d’ivacaftor (1cp. 1x/j) a induit une diminution rapide et durable du taux de chlorure sudoral, et une amélioration des paramètres cliniques tels que la VEMS, le risque d’exacerbations et le poids corporel.² La proportion de patients porteurs d’une mutation G551D dans la population atteinte de MV est toutefois petite, de 3 à 4%.

Ce n’est qu’en 2019, avec l’autorisation de l’association thérapeutique lumacaftor/ivacaftor destinée aux patients homozygotes F508del, que la proportion de patients éligibles à un traitement par modulateurs du CFTR a été augmentée à 40–50% des patients souffrant de MV. Les résultats de deux études de phase III, au cours desquelles le traitement par lumacaftor (400mg 2x/j ou 600mg 1x/j) plus ivacaftor (250mg 2x/j) a été étudié sur 24 semaines, ont montré une augmentation significative de la VEMS (critère d’évaluation primaire) par rapport au placebo, et dans l’analyse groupée, une diminution du taux d’exacerbations d’environ 40%.³ Alors qu’au cours des études cliniques, les interruptions du traitement étaient inférieures à 5%, dans une analyse ultérieure effectuée en conditions réelles, le taux d’interruption du traitement était de 18,2% parmi les 845 patients inclus. Dans presque la moitié des cas, la cause était des effets indésirables respiratoires.⁴ Chez les patients qui continuaient l’association thérapeutique, on notait une amélioration de la fonction respiratoire (augmentation absolue de la VEMS en % du prédit de 3,67 %), une augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC, 0,73kg/m²) et une diminution du recours à l’antibiothérapie intraveineuse de 35%. Les personnes concernées ayant le plus bénéficié du traitement étaient ceux qui présentaient une insuffisance respiratoire légère à modérée, alors que les patients atteints d’une maladie avancée en ont moins tiré profit.⁴

Avec l’introduction de la trithérapie élexacaftor/tézacaftor/ivacaftor pour les patients présentant au moins une mutation F508del, la proportion de patients atteints de MV pouvant être traités par un modulateur du CFTR a augmenté à env. 85%. Le traitement induit une amélioration rapide et importante de la fonction pulmonaire, des symptômes respiratoires, de la fréquence des exacerbations et du statut nutritionnel.⁵ Les effets indésirables les plus fréquents sont des symptômes gastro-intestinaux et des éruptions cutanées; en outre, une élévation des transaminases a été observée chez quelques patients. «Le traitement par élexacaftor/tézacaftor/ivacaftor est très efficace» a déclaré le Prof. Dr méd. Pierre-Régis Burgel de l’Hôpital Cochin à Paris, lors du Congrès annuel de la Société suisse de pneumologie au printemps cette année. Une étude évaluant le traitement par élexacaftor/tézacaftor/ivacaftor chez 245 patients (âgés de ≥12 ans) présentant une mucoviscidose avancée, a montré une augmentation de la VEMS en % du prédit de ≥5 % et de 10% chez respectivement 91% et 68% des patients.⁶ En conséquence de l’amélioration de la fonction respiratoire et de l’IMC, de nombreux patients ont pu arrêter l’oxygénothérapie au long cours, la ventilation non invasive et l’alimentation par sonde. En outre, de nombreux patients déjà en liste pour une transplantation pulmonaire, ont pu être retirés de la liste pendant l’étude.⁷