Traitement des nodules thyroïdiens symptomatiques

La prévalence des nodules thyroïdiens est élevée dans le monde entier. Une méta-analyse a également montré que leur prévalence avait augmenté.¹ Quels nodules thyroïdiens nécessitent un traitement? Le Pr. Dr méd. Jan Krützfeldt, Clinique d’endocrinologie, de diabétologie et de nutrition clinique, Hôpital universitaire de Zurich a abordé cette question.

Il est important de tenir compte des facteurs cliniques qui déterminent les nodules thyroïdiens nécessitant un traitement. Le sexe féminin en fait partie, mais il augmente moins l’odds ratio pour les nodules thyroïdiens que ce que l’on pensait jusqu’à présent (multiplié par 1,9). Le syndrome métabolique et ses composantes multiplient l’odds ratio par 1,2.²J. Krützfeld a déclaré que cela peut être dû à des effets directs de l’insuline ou de l’IGF-1 sur les facteurs de croissance ou à l’effet de la leptine sur la sécrétion de TSH. Le facteur le plus important pour le développement d’un nodule thyroïdien est l’âge, avec un odds ratio de 5,8.²Il faut en tenir compte lorsqu’on présente les différents traitements aux patient·es, a-t-il déclaré.

Diagnostic des nodules thyroïdiens bénins

Les échographies sont peu adaptées au diagnostic, car elles ne permettent pas de distinguer les nodules nécessitant un traitement de ceux qui n’en nécessitent pas. Environ 5% des nodules provoquent des symptômes de compression avec une sensation de boule dans la gorge (globus pharyngé), une dysphagie, une dyspnée, une dysphonie ou – rarement – des douleurs lorsqu’il y a des saignements dans les nodules.³ Pour déterminer si la sensation de boule dans la gorge est effectivement due à un nodule thyroïdien, la règle est la suivante: s’il mesure plus de 3cm ou s’il se situe à proximité de la trachée ou du lobe gauche de la thyroïde avec extension vers l’œsophage cervical, il est probable que le nodule provoque une sensation de boule dans la gorge.³

Il est important de savoir que les nodules symptomatiques peuvent non seulement déclencher des symptômes de compression, mais qu’un nodule peut aussi devenir symptomatique s’il devient hyperfonctionnel, a souligné J. Krützfeldt.³

Options thérapeutiques actuelles

La chirurgie thyroïdienne est la méthode thérapeutique la plus ancienne et reste le traitement de référence dans la plupart des cas.⁴Les avantages sont que le nodule est entièrement retiré et qu’un examen histologique peut être effectué. Cependant, il existe un risque de 10 à 40% d’hypothyroïdie postopératoire, a expliqué J. Krützfeldt.⁴ Le traitement par iode radioactif a été introduit dans les années 1940 et est aujourd’hui utilisé dans les nodules hyperfonctionnels. Il est contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement, en cas de volume important ou d’effet rapide souhaité. De plus, il s’agit d’un traitement incomplet qui entraîne une réduction de volume de 40 à 50%. J. Krützfeldt a expliqué que l’inconvénient était un risque accru d’hypothyroïdie de 20 à 60%.⁴

Des méthodes mini-invasives ont été introduites il y a une vingtaine d’années, notamment la thermo-ablation (CI: grossesse).⁴ La procédure la plus utilisée (plus de 70%) est la thermo-ablation par radiofréquence (RFA), a expliqué l’intervenant.⁴ Parmi les méthodes mini-invasives, l’injection percutanée d’éthanol a également connu une renaissance, a-t-il déclaré.⁴ Les avantages des méthodes mini-invasives sont qu’elles ne nécessitent aucune anesthésie générale et ne laissent aucune cicatrice. D’après lui, ce sont toutefois également des traitements incomplets, car elles entraînent une réduction de volume de 60 à 80%. Il a également souligné qu’il faut informer les patient·es que le risque de croissance des nodules est de 10 à 20% et qu’un contrôle échographique doit être effectué tous les trois, six et douze mois au cours des premières années, puis tous les un à cinq ans pendant une période prolongée. Dans l’ensemble, toutes ces procédures présentent cependant un très bon rapport bénéfice-risque.

Indications thérapeutiques

La chirurgie thyroïdienne est indiquée en cas de nodules malins ou suspects, de nodules ou de goitre de volume important ou rétrosternaux et le traitement par iode radioactif en cas de nodules hyperfonctionnels.⁴ La thermo-ablation est l’alternative de référence lorsque les nodules montrent une évolution, sont symptomatiques ou constituent une gêne esthétique.⁴ L’injection prolongée d’éthanol est le traitement de référence en cas de kyste bénin récidivant.⁴

La chirurgie thyroïdienne et le traitement par iode radioactif sont les meilleures options pour les nodules mesurant >4cm, même en cas de cytologie bénigne, a déclaré J. Krützfeldt. Les recommandations des directives actuelles divergent à ce sujet. Selon l’American Thyroid Association, il n’est pas clair si un autre traitement peut être envisagé.⁵ D’après l’American Association of Clinical Endocrinologists, la chirurgie thyroïdienne doit être envisagée.⁶ L’European Thyroid Association affirme qu’une chirurgie thyroïdienne peut être envisagée en raison du risque accru de malignité et de la possibilité d’un résultat faux négatif à la biopsie à l’aiguille fine.⁴

La nouvelle classification de Bethesda est utile pour déterminer pour quel risque de malignité la chirurgie thyroïdienne peut être évitée, a déclaré J. Krützfeldt.⁷ Selon cette étude, elle n’est jamais obligatoire pour un risque <5% et constitue la meilleure option thérapeutique pour un risque >60%.⁷ Si la chirurgie thyroïdienne est envisagée, la plage est pertinente à partir d’un risque de malignité de 10%, a-t-il souligné en présentant les données d’une étude prospective portant sur environ 400 patient·es. Tous les nodules mesurant >4cm ont été opérés, indépendamment de la cytologie. Même en cas de cytologie bénigne, le risque de malignité était de 10%, ce qui est compris dans la plage où la chirurgie thyroïdienne peut être envisagée. Les auteur·es ont conclu qu’il était fortement recommandé de procéder au moins à une lobectomie thyroïdienne pour tous les nodules mesurant >4cm.⁸

Dans une autre étude, dans laquelle plus de 470 nodules thyroïdiens mesurant >4cm avec une cytologie bénigne ont été opérés, les auteur·es ont stratifié les données en fonction de l’âge des patient·es. Il s’est avéré que le risque de malignité était de 2% chez les personnes âgées de plus de 55 ans, tandis qu’il était d’environ 8% chez celles âgées de moins de 55 ans. La conclusion est qu’une surveillance ou une thermo-ablation peuvent être envisagée après une période d’observation chez les patient·es plus âgé·es, tandis qu’une chirurgie thyroïdienne peut être envisagée chez les plus jeunes.⁹

Une évaluation multicentrique rétrospective récente de patient·es présentant un nodule bénin qui a fait l’objet d’une thermo-ablation, mais dont le volume a rétréci de moins de 50%, est parvenue à une conclusion similaire. Il est apparu ici qu’un volume de 30ml, correspondant à environ 4cm, augmentait le risque d’interventions et de traitements ultérieurs. Les auteur·es ont conseillé d’envisager une chirurgie thyroïdienne en première intention pour les nodules d’un volume >30ml.¹⁰

Traitement des nodules hyperfonctionnels

Des études observationnelles ont montré très tôt que l’hyperthyroïdie a des effets négatifs sur le système cardiovasculaire, a déclaré J. Krützfeldt. Une étude cas-témoins appariée portant sur 400 patient·es souffrant d’hyperthyroïdie et des témoins correspondants a révélé que les patient·es souffrant d’hyperthyroïdie présentaient plus souvent une fibrillation auriculaire et d’autres symptômes cardiovasculaires, ainsi qu’un taux de mortalité plus élevé.¹¹ L’expert a souligné que la prudence était de mise dans le traitement de ces patient·es. Des études observationnelles ont ainsi révélé que la mortalité est plus élevée pendant le traitement par un thioamide ou après un traitement par iode radioactif n’ayant entraîné aucune hypothyroïdie. Lorsque le traitement par iode radioactif a entraîné une hypothyroïdie, la mortalité n’a en revanche pas augmenté.¹² La cause n’est pas encore connue, il est possible qu’un contrôle biochimique incomplet de l’hyperthyroïdie soit associé à un résultat moins favorable, selon J. Krützfeldt. Ces observations ont conduit au concept de réduction cumulative du taux de TSH, comme l’a montré une étude de registre au Danemark portant sur plus de 230000 patient·es. On a constaté que les périodes cumulatives de réduction du taux de TSH augmentent la mortalité en cas d’hyperthyroïdie traitée et non traitée.¹³

Une étude de cohorte portant sur plus de 100000 patient·es souffrant d’hyperthyroïdie nouvellement diagnostiquée a comparé le traitement médicamenteux (thioamide) au traitement par iode radioactif et à la chirurgie thyroïdienne.¹⁴ Les critères d’évaluation primaires étaient les événements indésirables cardiovasculaires majeurs (MACE: décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral non fatal) et la mortalité globale. En ce qui concerne les MACE, les médicaments ont permis d’obtenir des résultats moins favorables que le traitement par iode radioactif et la chirurgie thyroïdienne (Fig.1). Les résultats étaient similaires pour la mortalité globale.¹⁴ Sur la base des résultats cardiovasculaires à long terme et de la mortalité, l’expert estime que la chirurgie thyroïdienne ou le traitement par iode radioactif sont toujours les options thérapeutiques privilégiées pour les nodules hyperfonctionnels.

Fig.1: Incidence des événements indésirables cardiovasculaires majeurs (MACE) sous antithyroïdiens («antithyroid drugs», ATD) par rapport au traitement par iode radioactif («radioactive iodine», RAI) ou à la chirurgie thyroïdienne chez les patient·es souffrant d’hyperthyroïdie nouvellement diagnostiquée (mod. selon Peng CC et al. 2024)¹⁴