Temps forts du congrès de l’ESC

Des experts de tous les grands hôpitaux de Suisse ont présenté, lors du Swiss ESC Update qui s’est tenu à Bâle, une sélection d’études exposées au congrès annuel de l’European Society of Cardiology à Barcelone et en ont discuté. Nous vous en présentons ici un extrait.

Syndrome coronarien aigu et chronique

Étude PANTHER: AAS ou inhibiteur de P2Y₁₂ dans la prévention secondaire à long terme?

Il a été examiné dans le cadre de l’étude PANTHER, une méta-analyse financée par l’Hôpital universitaire de Berne et la Fondation Cardiocentro Ticino à Lugano, si une prévention secondaire en administrant des inhibiteurs de P2Y₁₂ (iP2Y₁₂) est supérieure à un traitement conventionnel au long court par l’AAS. L’analyse incluait près de 25000 patients atteints d’une maladie coronarienne établie, issus de 7 études randomisées contrôlées, dont la moitié avait reçu en monothérapie du clopidogrel ou du ticagrélor et l’autre moitié de l’AAS. Comme les résultats l’ont montré, le risque de survenue du critère d’évaluation primaire composite (décès cardiovasculaire [CV], infarctus du myocarde [IM] ou accident vasculaire cérébral [AVC]) était significativement plus faible chez les patients traités par des iP2Y₁₂ en comparaison avec l’AAS (HR: 0,88; p=0,014). D’après le Prof. Dr méd. Marco Valgimigli de l’Istituto Cardiocentro Ticino, ce résultat est à attribuer principalement à la diminution des IM (23%) et des AVC hémorragiques (n.s.). Le risque de thrombose de stent a été réduit de plus de la moitié grâce au traitement par les iP2Y₁₂. Le risque d’hémorragies sévères ne différait pas entre les traitements comparés; en revanche, le risque d’hémorragies gastro-intestinales sous traitement par les iP2Y₁₂ était réduit de 25%.

L’étude SECURE met en évidence les conséquences d’une adhésion thérapeutique insuffisante

Les résultats de l’étude SECURE, financée par le programme de recherche de l’UE, HORIZON 2020, démontrent le rôle de l’observance au traitement dans le cadre de la prévention CV secondaire. Les patients inclus suite à un IM ont reçu après leur randomisation soit une polypilule contenant 100mg d’AAS, 20/40mg d’atorvastatine et 2,5/5/10mg de ramipril, soit un traitement standard. Comme les résultats l’ont mis en évidence après un suivi médian de trois ans, le critère d’évaluation primaire (décès CV, IM ou AVC non mortel et revascularisation en urgence) est survenu chez 9,5% des patients du groupe traité par la polypilule et chez 12,7% dans le groupe de traitement standard (HR: 0,76; p<0,001 pour non-infériorité; p=0,02 pour supériorité). La pression artérielle diastolique et systolique moyenne et le niveau moyen de LDL-C ne différaient pas dans les deux groupes. En revanche, l’adhésion au traitement était plus élevée chez les patients traités par la polypilule. «L’étude confirme nos suppositions et montre que nous devons dans un premier temps nous assurer que les patients prennent leurs médicaments avant de reconsidérer les options thérapeutiques», a déclaré M. Valgimigli.

Insuffisance cardiaque

Étude ADVOR: qu’apporte l’ajout d’acétazolamide en présence d’insuffisance cardiaque aiguë?

Des nouveautés intéressantes dans le domaine de l’insuffisance cardiaque ont été présentées. L’étude ADVOR incluait des patients atteints d’insuffisance cardiaque décompensée aiguë et présentant des signes de surcharge volémique. Ils avaient reçu, en complément d’un traitement par le furosémide administré par voie intraveineuse à raison de 40mg/j ou par un diurétique de l’anse équivalent, également de l’acétazolamide. L’étude a permis de montrer que cette procédure a induit une décongestion complète en l’espace de 3 jours chez un nombre significativement plus important de patients en comparaison de ceux qui avaient reçu le traitement associé au placebo (critère d’évaluation primaire: 42,4% vs 30,5%; risque relatif: 1,46; p<0,001). En revanche, aucune différence n’a été notée en termes de mortalité totale et de fréquence des hospitalisations en raison d’une insuffisance cardiaque en l’espace de trois mois (critère d’évaluation secondaire).¹ L’étude a soulevé diverses questions lors de la discussion entre experts qui a suivi. À titre d’exemple, on ne se rendait pas vraiment complètement compte de ce qu’impliquait l’étude. «L’acétazolamide peut probablement être utilisé chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë et présentant une résistance aux diurétiques», a déclaré le Prof. Dr méd. Micha Maeder de l’Hôpital cantonal de Saint-Gall. Certains ont émis comme critique l’absence de signal concernant l’un des critères d’évaluation clinique de l’étude, mais aussi l’exclusion des patients traités par un inhibiteur du SGLT2 (iSGLT2).

Étude DELIVER: davantage d’informations sur le rôle des inhibiteurs du SGLT2 en présence d’HFpEF

Les résultats de l’étude DELIVER portant sur la dapagliflozine, un iSGLT2, réalisée chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF) étaient très attendus. Les effets cardioprotecteurs des iSGLT2 sont suffisamment connus, ce qui a eu pour conséquence qu’aujourd’hui, indépendamment du statut glycémique, ces médicaments font partie du traitement standard de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF). De plus, après la mise en évidence des effets positifs chez les patients présentant une fraction d’éjection (FE) >40% dans le cadre de l’étude EMPEROR-Preserved, la question se pose de savoir s’il s’agit également d’un effet caractéristique de la classe pharmacothérapeutique des iSGLT2.² Parallèlement, on espère que les études réalisées ultérieurement permettront une meilleure compréhension de l’efficacité des iSGLT2. Outre un effet diurétique relativement faible, les iSGLT2 semblent avoir un effet direct sur le cœur. Ceci présente un intérêt tout particulier, car il n’y a pas de récepteurs SGLT2 au niveau du cœur. On présume donc, entre autres, une réaction croisée avec l’échangeur sodium-hydrogène 1. Cette réaction croisée augmente la disponibilité du calcium dans les mitochondries et améliore la contractilité des cellules du myocarde.³

Environ 6300 patients présentant une insuffisance cardiaque stable et une FE ≥40 % (et parmi lesquels certains s’étaient rétablis d’une HFrEF) ont reçu dans le cadre de l’étude DELIVER outre leur traitement habituel, soit 10mg/j de dapagliflozine PO, soit un placebo. D’après les résultats relevés après une durée d’observation moyenne de 2,3 ans, la survenue du critère d’évaluation primaire (aggravation de l’HFpEF ou décès CV) a pu être réduite de 20% grâce à la dapagliflozine en comparaison du placebo (HR: 0,82; p<0,001).⁴

Comme il l’avait déjà été observé dans le cadre de l’étude EMPEROR-Preserved, le résultat était surtout dû à la diminution des cas d’aggravation d’insuffisance cardiaque et moins à la réduction des décès cardiovasculaires. «Il y a une certaine différence entre les deux études: le bénéfice de la dapagliflozine a tendance à augmenter avec l’augmentation de la FE, alors que celui de l’empagliflozine diminue plutôt avec l’augmentation de la FE et n’est plus décelable à partir de valeurs ≥65%», a déclaré le cardiologue. Le traitement par la dapagliflozine dans le cadre de l’étude DELIVER semblait, en outre, particulièrement efficace chez les patients présentant un IMC ≥30kg/m². Une nouvelle méta-analyse, également présentée au congrès de l’ESC, qui évaluait les effets des iSGLT2 sur tout le spectre de la FEVG n’a toutefois pas permis de mettre en évidence des différences statistiquement significatives entre la dapagliflozine et l’empagliflozine.⁵

Électrophysiologie

Étude INVICTUS: Les AOD dans le traitement des cardiopathies rhumatismales

Les résultats de l’étude INVICTUS ont suscité la surprise au congrès de l’ESC. Le traitement par le rivaroxaban, un inhibiteur du facteur Xa, versus un traitement anticoagulant oral par des antivitamines K (AVK) avait été évalué dans le cadre de cette étude visant à la prévention d’un AVC chez des patients présentant une cardiopathie rhumatismale et une fibrillation atriale. Il a pu être mis en évidence que le risque de survenue du critère d’évaluation primaire composite comprenant l’AVC, l’embolie systémique, l’IM ou le décès chez des patients traités par le rivaroxaban était 25% plus élevé que chez les patients qui avaient été traités par un AVK pendant une période de suivi de 3 ans.⁶ Le risque d’hémorragies sévères était numériquement plus faible sous rivaroxaban, mais il n’était pas réduit de manière significative en comparaison de l’AVK.

Ces résultats contrastent avec les résultats d’étude obtenus jusqu’ici avec les AOD (anticoagulants oraux directs) et ont fait l’objet d’intenses discussions. L’étude INVICTUS présente quelques particularités en comparaison d’autres études portant sur des AOD. L’étude a été principalement réalisée dans des pays d’Afrique, d’Asie et d’Amérique du Sud et non pas comme auparavant essentiellement dans des pays industrialisés; la population de l’étude était plutôt jeune (âge moyen de 50 ans) et la proportion de femmes était élevée (72%). À l’inclusion dans l’étude, 82% des participants à l’étude avaient une sténose mitrale et une proportion relativement élevée de patients présentaient une insuffisance cardiaque (40%). La sténose mitrale était jusqu’ici un critère d’exclusion des études portant sur les AOD.

Imagerie

Quel patient nécessite un DAI?

Il est difficile dans la pratique clinique quotidienne de décider quel patient doit bénéficier d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) visant à prévenir les arythmies ventriculaires ou la mort subite cardiaque (MSC). Les directives relatives à la prise en charge des arythmies ventriculaires et à la prévention de la MSC présentées au congrès de l’ESC montrent que le rôle de la génétique et de l’imagerie dans l’évaluation du risque a gagné en importance.⁷ «La fraction d’éjection ventriculaire gauche reste un biomarqueur important permettant d’évaluer le risque de MSC», a déclaré le PD Dr méd. Philip Haaf de l’Hôpital universitaire de Bâle. Ce paramètre, comme seul critère, ne serait toutefois pas suffisant: «La majorité des cas de MSC surviennent en présence d’une FE >35%; par ailleurs, de nombreux DAI n’entre jamais en action.» L’importance de la présence du rehaussement tardif (RT) post-gadolinium pour la stratification du risque est soulignée de manière générale dans les nouvelles directives. Ainsi, à titre d’exemple, chez les patients présentant une cardiomyopathie hypertrophique, la détection d’une fibrose myocardique se présentant sous forme d’un RT post-gadolinium visible à l’IRM cardiaque, notamment en cas d’extension du RT post-gadolinium ≥15%, ou la mise en évidence de lésions cicatricielles dans la région apicale («apical scarring»), est un facteur de risque qui doit être pris en compte dans l’évaluation du DAI. Généralement, outre l’extension, la localisation du RT post-gadolinium semble également jouer un rôle. Des études montrent ainsi que la présence d’un RT post-gadolinium dans la région septale et un aspect annulaire sont associés à un risque accru de MSC. On ne sait pas encore précisément si le RT post-gadolinium peut contribuer à une meilleure évaluation du risque chez les patients présentant une maladie coronarienne. «Dans ce contexte, la FEVG et la présence ou l’absence d’une ischémie restent les meilleurs marqueurs à l’imagerie qui permettent une stratification du risque», selon P. Haaf.

Valvulopathies cardiaques

La TAVI a 20 ans

L’accent avait été mis lors du congrès de cette année dans le domaine des valvulopathies cardiaques sur les expériences acquises dans l’implantation valvulaire aortique par cathéter (TAVI). Et ceci pour la bonne raison que la première TAVI a été réalisée chez l’homme il y a 20 ans.⁸ Entretemps, 9 études randomisées contrôlées, évaluant chez plus de 9000 patients cette intervention versus le remplacement valvulaire aortique chirurgical, sont parues. Le résultat se traduit par une recommandation de l’ESC de classe 1A en faveur de la TAVI pour les patients ≥75 ans et une recommandation de classe 1B pour les personnes présentant des facteurs de risque individuels.⁹ Le remplacement valvulaire aortique est recommandé dans les directives actuelles en cas de sténose aortique sévère, signe d’une atteinte ou de symptômes cardiaques. En raison de sa pertinence pronostique, le paramètre «atteinte cardiaque» pourrait à l’avenir gagner en importance lors de la pose d’indication. Comme une analyse rétrospective concernant des patients ayant une sténose aortique modérée a pu le montrer, la majorité de ces patients présentaient déjà une atteinte cardiaque lors de la pose du diagnostic. L’atteinte cardiaque était associée à une mortalité à 5 ans accrue et à une augmentation du risque d’AVC ou de réhospitalisations.¹⁰ Il est actuellement évalué dans diverses études, si l’indication de la TAVI doit également être étendue aux patients ayant une sténose aortique modérée et une atteinte cardiaque (stade 3) et aux personnes présentant une sténose aortique asymptomatique sévère (Tab. 1).

Études COAPT-PAS et TRILUMINATE

S’agissant de la valve mitrale, l’étude COAPT PAS («post approval study») a pu montrer que la réparation de la valve mitrale au moyen d’un clip mitral réduisait la régurgitation mitrale d’au moins 2 grades de sévérité après 1 an chez 91% des 5000 patients inclus présentant une insuffisance sévère. Un effet positif durable a été mis en évidence également en termes de stade NYHA et de qualité de vie.

Les résultats des 100 premiers patients de l’essai TRILUMINATE en cours ont aussi été présentés à Barcelone. Cet essai évalue la réparation des valves tricuspides par cathéter chez les patients inopérables souffrant d’insuffisance tricuspide sévère (grade de sévérité de l’IT 4/5). Les patients inclus étaient en moyenne âgés de 80 ans et présentaient de nombreuses comorbidités ou difficultés, p.ex une hypertension artérielle (80%), une fibrillation auriculaire (90%), un pontage aortocoronarien (21%), un pacemaker/DAI (9%). Malgré la complexité des cas cliniques, 99% des implantations avaient été effectuées avec succès. Après 30 jours, le grade de sévérité de l’IT a pu être réduit chez 67% des patients de ≥2 grades et chez 24% de 1 grade. Le résultat clinique et la qualité de vie se sont nettement améliorés.

Source:

Littérature: