Sport sur ordonnance: le traitement par l’activité physique dans la prévention des maladies cardiométaboliques

Les nombreux effets bénéfiques de l’activité physique sur la santé ont été largement démontrés. Il suffit de 10minutes de marche rapide par jour pour réduire la mortalité globale de 15%.¹ Une activité physique régulière doit être considérée comme une «polypilule», caractérisée par un ensemble d’effets multifactoriels et pouvant avoir un impact positif sur différentes maladies cardiométaboliques, telles que le syndrome métabolique, le diabète de type 2, les maladies coronariennes, mais aussi l’arthrose, la dépression, la démence ainsi que le cancer du sein et du côlon. L’essentiel est que le sport permette d’allonger l’espérance de vie en bonne santé.

L’effet préventif et thérapeutique du traitement par l’activité physique (AP) est vaste. En revanche, une faible condition physique a une valeur pronostique plus forte pour la mortalité cardiovasculaire (CV) que des facteurs de risque tels que le tabagisme, le diabète, l’hypertension artérielle ou un tour de taille élevé.²L’importance d’une AP régulière dans la prévention comme dans le traitement est clairement établie. Dans la médecine de premier recours, cela permet justement de saisir une opportunité importante: le sport peut et doit être prescrit. La Figure 1 illustre l’effet du sport et de l’AP comme «polypilule» sur les principaux facteurs de risque CV. Les approches préventives et thérapeutiques par le traitement par l’AP des maladies cardiométaboliques sont présentées ci-dessous dans le contexte des directives et des recommandations actuelles des expert·es.

Traitement par l’activité physique chez les patient·es souffrant d’obésité

La prévalence de l’obésité et des maladies associées a fortement augmenté ces dernières années. L’inactivité physique contribue souvent au développement de l’obésité. C’est pourquoi l’AP joue un rôle central dans la prévention ainsi que le traitement de l’obésité et, surtout, des maladies associées. Une AP régulière peut avoir un effet positif sur la composition corporelle et réduire la graisse viscérale, un facteur de risque déterminant pour les maladies CV. Même en cas de perte de poids déjà atteinte, le sport est un outil important pour éviter une nouvelle prise de poids («weight maintenance»). Pour améliorer la composition corporelle, il suffit de pratiquer un entraînement d’endurance d’intensité modérée, laquelle décrit les activités au cours desquelles la fréquence cardiaque augmente sensiblement et qui entraînent une légère transpiration. Il est toutefois encore possible de tenir une conversation en parallèle. Cela correspond à un entraînement dans les zones 1 et 2 dans un modèle à cinq niveaux (50–60% et 60–70% de la fréquence cardiaque [FC] maximale), c’est-à-dire en dessous du premier seuil ventilatoire.⁴ Le renforcement musculaire est également un outil efficace pour améliorer durablement la composition corporelle en préservant, voire en augmentant, la masse musculaire tout en perdant de la masse grasse. Bien que la dépense énergétique pendant l’entraînement de renforcement musculaire soit inférieure à celle pendant l’entraînement d’endurance, l’effet à long terme sur la balance énergétique est significatif. Lorsque la masse musculaire est plus importante, le métabolisme de base augmente, ce qui permet de brûler davantage de calories, même au repos. L’entraînement de renforcement musculaire d’intensité soutenue provoque un «effet de post-combustion» («excess post-exercise oxygen consumption», EPOC), la consommation d’oxygène et donc d’énergie restant élevée plusieurs heures après l’entraînement en raison de la réparation musculaire et des processus d’adaptation. Il va sans dire qu’un déficit calorique est indispensable pour perdre du poids, idéalement dans une proportion qui ne réduit pas la masse maigre. Un apport adapté en protéines en complément de l’entraînement de renforcement musculaire est donc essentiel pour fournir au corps les nutriments adéquats. En cas de prise d’agonistes des récepteurs au GLP-1 (GLP-1-RA) pour perdre du poids, le traitement par l’AP constitue un complément important. Il ne soutient pas seulement la perte de poids, mais lutte également contre la perte indésirable de masse musculaire qui se produit souvent en cas de perte de poids rapide sous GLP-1-RA. L’entraînement de renforcement musculaired’endurance revêt une importance accrue dans ce contexte. Les GLP-1-RA ne provoquent pas non plus d’hypoglycémies, et l’AP peut renforcer les effets positifs du traitement médicamenteux sur la sensibilité à l’insuline et ainsi soutenir le traitement.

Traitement par l’activité physique chez les patient·es souffrant d’HTA

La prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) est également en augmentation et sa survenue est inversement corrélée à l’AP. Par conséquent, une AP régulière constitue une option thérapeutique non médicamenteuse efficace pour faire baisser la pression artérielle. Le traitement par l’AP entraîne des adaptations vasculaires qui font baisser la pression artérielle. Les contraintes de cisaillement («shear stress») induites par le sport dans le système vasculaire entraînent un remodelage vasculaire, une altération du fonctionnement du système nerveux sympathique et du système rénine-angiotensine.⁵ Un entraînement d’endurance d’intensité modérée, comme la marche rapide, la marche nordique, le cyclisme d’intensité faible ou la natation, est le plus bénéfique chez les patient·es souffrant d’HTA. Des études ont démontré une baisse moyenne de la pression artérielle systolique et diastolique de 7,4 et 4,5mmHg, respectivement.⁶ L’ampleur de cet effet est comparable à celui d’une monothérapie médicamenteuse antihypertensive. Une modification du mode de vie, incluant une AP, est donc un traitement de première ligne dans l’HTA et, selon les nouvelles directives de l’European Society of Cardiology⁷, est prescrite dans le traitement de l’HTA manifeste (mesure ambulatoire de la pression artérielle répétée ≥140/90mmHg) en combinaison avec un traitement médicamenteux. Si les valeurs de pression artérielle ne sont que légèrement élevées, on peut d’abord envisager, en fonction du profil de risque global, un traitement par modification du mode de vie seule. L’effet antihypertenseur des séances de sport est généralement limité dans le temps à 12 à 24heures maximum, ce qui est comparable à la durée d’action des médicaments antihypertenseurs. Il est donc recommandé de répartir les séances d’AP sur toute la semaine afin de renouveler l’effet et donc de le maximiser. Les recommandations sur l’AP pour les patient·es souffrant d’HTA sont donc de 30minutes d’activité d’endurance d’intensité modérée, 5 à 7 jours par semaine, pendant au moins 150min par semaine, généralement complétées par des exercices de renforcement musculaire d’intensité modérée 2 à 3 jours par semaine. Pour les personnes ayant une pression artérielle normale élevée, un entraînement de renforcement musculaire dynamique, par exemple des pas chassés, des pompes ou des squats, est recommandé comme traitement de première ligne, en alternative ou en combinaison. Chez les personnes ayant une pression artérielle normale, il existe des preuves modérées indiquant que la plus forte baisse de la pression artérielle peut être obtenue grâce à un entraînement de renforcement musculaire isométrique.⁴ Les exercices typiques pour cela sont par exemple la chaise ou la planche, lors desquels les muscles sont contractés de manière statique. L’AP n’entraîne pas seulement une baisse directe de la pression artérielle, mais elle apporte également des avantages supplémentaires en termes de baisse de la pression artérielle grâce à l’amélioration de la composition corporelle avec une diminution de la graisse viscérale et une réduction générale du poids. Il convient de souligner en complément que la modification du mode de vie visant à baisser la pression artérielle dans le cadre d’une HTA comprend, outre le traitement par l’AP, le régime DASH et des mesures ciblées de réduction du stress.

Traitement par l’activité physique chez les patient·es atteint·es de DT2

Les patient·es atteint·es de diabète de type 2 (DT2) bénéficient également d’un traitement ciblé par l’AP à plusieurs égards, car une AP régulière améliore la sensibilité à l’insuline à court et à long terme. Les contractions musculaires activent les transporteurs GLUT4 indépendamment de l’insuline, de sorte que les cellules musculaires absorbent directement le glucose. L’AP contribue ainsi à court terme à la réduction de la glycémie à jeun et postprandiale. Si le traitement par l’AP est suivi de manière rigoureuse, le taux d’HbA_1c diminue également à long terme et le besoin d’un traitement médicamenteux peut être réduit. Une modification de la composition corporelle, en faveur d’une réduction de la graisse viscérale, a également un effet positif sur la santé métabolique. Ce n’est donc pas sans raison que la modification du mode de vie est considérée comme le traitement de première ligne du prédiabète et du DT2. Les preuves indiquent même une relation dose-effet entre l’AP et une diminution suffisante de l’HbA_1c pour réduire le risque de complications diabétiques. Une fréquence d’entraînement optimale est définie comme 3 à 5 séances d’entraînement d’endurance aérobie par semaine.⁸ En outre, des études indiquent une diminution plus importante de l’HbA_1c à une intensité soutenue. Comme l’entraînement continu d’intensité soutenue entraîne une grande fatigue, il est possible d’alterner blocs d’intensité soutenue et d’intensité faible dans le cadre d’un HIIT («high-intensity interval training»). Cependant, il n’existe pas encore de recommandations contraignantes sur la manière idéale de prescrire un tel HIIT sous forme de cycles d’entraînement. Il est obligatoire de procéder à un examen médical avant de commencer un programme d’AP, en particulier si l’intensité est soutenue. Étant donné que les effets positifs diminuent en cas d’interruption de l’entraînement et afin d’obtenir une bonne adhésion à long terme, l’entraînement doit être intégré à la routine quotidienne. De plus, il existe des preuves que même de courtes interruptions de la position assise prolongée peuvent améliorer le contrôle de la glycémie et la sensibilité à l’insuline.⁹Outre l’AP, une alimentation équilibrée est un élément central de la modification du mode de vie pour une prévention et un traitement efficaces du DT2.

Traitement par l’activité physique chez les patient·es atteint·es d’hypercholestérolémie

Chez les patient·es atteint·es d’hypercholestérolémie, l’AP constitue également une alternative efficace ou un complément au traitement médicamenteux. L’AP a un effet bénéfique sur le profil lipidique en augmentant le cholestérol-HDL et en réduisant les triglycérides. L’effet sur le cholestérol-LDL est généralement modéré. Comme décrit précédemment, l’entraînement d’endurance et de renforcement musculaire améliore la sensibilité à l’insuline et la composition corporelle, deux facteurs qui ont un impact indirect sur la régulation des lipides. L’effet anti-inflammatoire et la meilleure fonction endothéliale obtenus grâce au sport améliorent davantage la santé vasculaire.¹⁰Jusqu’à présent, il n’a pas été établi si une forme d’entraînement spécifique dans le domaine de l’endurance et de l’endurance-renforcement musculaire est particulièrement efficace pour réduire les taux de lipides. Ici aussi, il est recommandé de pratiquer en premier lieu environ 30minutes d’activité d’endurance d’intensité modérée, 5 à 7jours par semaine, pendant au moins 150minutes par semaine, complétées par des exercices de renforcement musculaire d’intensité modérée 2 à 3jours par semaine. En ce qui concerne le traitement des dyslipidémies par modification du mode de vie, il convient de souligner que les mesures diététiques jouent un rôle prépondérant par rapport au traitement par l’AP.¹¹

Allongement de l’espérance de vie en bonne santé

Il est prouvé que la santé CV est un facteur prédictif indépendant de la morbidité et de la mortalité CV. La détermination de la consommation maximale d’oxygène pendant un effort physique intense (VO₂max) est considérée comme la méthode de référence pour quantifier l’endurance aérobie. Elle représente l’efficacité des systèmes CV et respiratoire ainsi que la capacité des muscles à utiliser l’oxygène. Heureusement, un entraînement d’endurance d’intensité modérée suffit déjà à augmenter la valeur et donc l’efficacité chez les patient·es dont la VO₂max est faible.¹² Malgré les effets positifs bien documentés du traitement par l’AP sur les facteurs de risque cardiométabolique, les essais randomisés contrôlés ne montrent pas toujours une réduction des critères d’évaluation cliniques. Par exemple, l’étude Look-AHEAD a révélé une amélioration significative des paramètres cardiométaboliques chez les patient·es en surpoids ou souffrant d’obésité atteint·es de DT2 grâce à une modification du mode de vie, mais aucune réduction significative de la morbidité et de la mortalité CV n’a été obtenue.¹³ Ce résultat souligne le défi méthodologique que représente la mise en évidence prospective des effets sur la mortalité CV. La plupart des preuves d’une réduction de la mortalité globale et CV grâce à l’AP proviennent en effet d’études observationnelles associatives qui ne permettent pas d’établir des liens de cause à effet. Il est donc possible que l’effet protecteur réel de l’AP sur la mortalité globale soit sous-estimé. Les études futures doivent se concentrer davantage sur la manière dont l’AP entraîne un allongement de l’espérance de vie en bonne santé («health span prolongation»), c’est-à-dire le temps que nous passons en bonne santé par rapport au développement précoce de maladies CV manifestes et à la réduction de la qualité de vie. Il convient de souligner non seulement une réduction de la mortalité, mais aussi un allongement de l’espérance de vie en bonne santé, ce qui entraîne une amélioration de la qualité de vie. L’AP a également des effets positifs sur la santé mentale et sur divers troubles mentaux. Avec l’âge, le renforcement musculaire joue un rôle particulier, car il permet de ralentir, voire de stopper la perte de masse musculaire. Les capacités physiques peuvent être maintenues plus longtemps et le développement de la «frailty» ainsi que la survenue des conséquences associées peuvent être efficacement retardées.¹⁴

Évaluation du risque

Les patient·es présentant un profil de risque CV élevé doivent faire l’objet d’un examen interne/cardiaque avant de commencer l’entraînement, principalement au moyen d’un test d’effort effectué en premier lieu sur vélo ergomètre. Les contre-indications à un effort physique diagnostique sont par exemple un angor instable, une sténose aortique prononcée ou une HTA non contrôlée, car les valeurs de pression artérielle systolique peuvent dépasser 240mmHg à l’effort (critère d’interruption). Un tel ECG d’effort, idéalement couplé à une spiroergométrie, sert également à déterminer les zones d’entraînement individuelles basées sur la fréquence cardiaque, qui permettent de planifier spécifiquement l’entraînement d’endurance. Cette méthode diagnostique permet de déterminer les capacités des patient·es comme valeur initiale, d’évaluer la résistance physique et d’exclure les contre-indications cardiopulmonaires à un traitement par l’AP régulier. Pour les patient·es dont l’HTA n’est pas suffisamment contrôlée et qui présentent un risque CV élevé, il est conseillé de renoncer aux séances d’entraînement d’intensité soutenue entraînant une forte augmentation de la pression artérielle. Dans tous les cas, il est nécessaire d’augmenter progressivement le volume et l’intensité de l’entraînement, comme indiqué dans la dernière section. Les troubles de l’appareil locomoteur déjà existants doivent également être traités de manière adéquate avant de commencer l’entraînement afin d’éviter d’autres conséquences néfastes. Pendant la grossesse, une AP d’intensité modérée régulière est bénéfique à la santé de la mère et du fœtus, mais les sports de contact et les activités d’intensité très soutenue doivent être évités. Une consultation individuelle avec les patient·es doit permettre de déterminer les modalité d’entraînement adaptées. L’état de santé, la pratique sportive antérieure et les habitudes quotidiennes peuvent servir d’orientation.

Mise en œuvre au cabinet (de médecine de premier recours)

Il est prouvé que le simple fait d’aborder la question de l’AP avec les patient·es entraîne déjà une augmentation de celle-ci.¹ Le schéma «Ask-Assess-Advice» s’impose à cet effet. Pour aller plus loin et prescrire avec succès un traitement par l’AP, il est recommandé d’appliquer le principe FITT(V) (Fig.2). La fréquence (F), l’intensité (I), la durée («time», T), le type (T) et le volume (V) permettent ainsi de déterminer les modalités de base de l’entraînement. Une fréquence (F) de 5 à 7 fois par semaine est considérée comme optimale. Pour l’intensité (I), il existe une valeur optimale qui se situe dans la zone d’effort d’intensité modérée à faible (60–75% de la fréquence cardiaque maximale). La durée (T) est idéalement de 30minutes par jour, ce qui se traduit par un objectif hebdomadaire de 150minutes. En outre, un entraînement de renforcement musculaire doit être effectué 2 à 3 fois par semaine, à une intensité entre 50 et 70% d’une répétition maximum sur 3 séries de 15 répétitions des six grands groupes musculaires, dans le sens d’un entraînement de renforcement musculaired’endurance. Une augmentation progressive du volume d’entraînement doit permettre de ne pas décourager les patient·es. Au début, on peut par exemple prescrire 15minutes trois fois par semaine, en fonction de la situation initiale de chaque personne. À l’étape suivante, la fréquence ou la durée peut être augmentée. L’intensité doit être augmentée en dernier. En outre, il faut veiller à éviter les périodes d’inactivité physique prolongées au quotidien. Tout au long du processus, la prise de décision doit être partagée («shared decision making»), car la motivation des patient·es est essentielle pour le succès de la modification du mode de vie. Le choix du programme doit donc tenir compte de leurs préférences et de la faisabilité par les patient·es («patient-centered care»).

Une mise en œuvre optimale du traitement par l’AP sur ordonnance nécessite des structures adaptées au sein du système de santé. D’une part, l’ordonnance doit correspondre au catalogue des prestations pour qu’une prise en charge par la caisse-maladie soit possible. Il est actuellement uniquement possible de prescrire un programme d’entraînement médical si les patient·es présentent des troubles musculosquelettiques. D’autre part, il est nécessaire de disposer d’un personnel qualifié (p.ex. kinésithérapeutes), tel que celui formé dans notre Département du sport, de l’activité physique et de la santé (DSBG), afin de pouvoir offrir aux patient·es une prise en charge individuelle dans le cadre de la mise en œuvre du traitement par l’AP en cas de maladies cardiométaboliques, mais aussi d’autres maladies chroniques non transmissibles. Ces changements sont nécessaires de toute urgence pour pouvoir prévenir et traiter efficacement les maladies cardiométaboliques par l’AP, ainsi que pour améliorer durablement la santé et la qualité de vie de ces patient·es.

Littérature: