Schémas thérapeutiques de référence plus courts dans la tuberculose

La tuberculose (TB) constitue toujours un défi majeur à l’échelle mondiale. Malgré les progrès, le besoin de schémas thérapeutiques plus efficaces, plus courts et mieux tolérés reste important. En 2024 et 2025, des sociétés savantes internationales ont présenté des directives actualisées, basées sur les données d’études actuelles et les développements mondiaux de ces dernières années.

À moyen terme, le traitement contre la tuberculose doit devenir plus simple, plus court et accessible à tous dans le monde entier. Il n’existe jusqu’à présent toutefois aucun schéma «idéal» qui combine toutes les exigences souhaitables (p.ex. comprimé unique, courte durée, faible coût), selon le Pr Giovanni Battista Migliori, directeur du centre collaborateur de l’OMS pour la tuberculose et les maladies pulmonaires, IRCCS Maugeri Tradate, en Italie.

Recommandations thérapeutiques actuelles

L’American Thoracic Society (ATS), les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), l’European Respiratory Society (ERS) et l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) ont publié en 2025 dans l’American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine des recommandations actualisées sur le traitement de la tuberculose.¹ Celles-ci diffèrent des directives actuelles de l’OMS sur la tuberculose², notamment en ce qui concerne les objectifs régionaux: «les recommandations de l’OMS se concentrent sur les pays à forte incidence de tuberculose, tandis que les autres sociétés savantes se focalisent davantage sur les pays à faible incidence. L’évaluation des preuves et de la gradation des recommandations a été réalisée selon des normes internationalement reconnues», a déclaré G.B. Migliori.

Vue d’ensemble des modifications

Les nouvelles recommandations mettent l’accent sur des schémas thérapeutiques de référence plus courts (Tab.1):

• Les adultes et les adolescent·es âgé·es de 12 ans et plus atteint·es de tuberculose pulmonaire pharmacosensible peuvent recevoir un traitement sur 4 mois au lieu de 6. Le comité recommande un traitement sur 2 mois par isoniazide (H), rifapentine (P), pyrazinamide (Z) et moxifloxacine (M), suivi d’un traitement sur 2 mois par isoniazide, rifapentine et moxifloxacine (2HPZM/2HPM), chez les personnes âgées de 12 ans et plus. Les preuves proviennent de plusieurs études internationales avec des taux de guérison élevés (environ 85%).

• Les enfants et les adolescent·es âgé·es de 3 mois à 16 ans atteint·es de tuberculose pulmonaire non sévère peuvent recevoir un traitement sur 4 mois au lieu de 6. Le comité recommande un traitement sur 2 mois par isoniazide (H), rifampicine (R), pyrazinamide (Z) et éthambutol (E), suivi d’un traitement sur 2 mois par isoniazide et rifampicine (2HRZ[E]/2HR).

• De nouveaux traitements contre la tuberculose multirésistante et résistante à la rifampicine (TB-RR) entièrement oraux réduisent la durée de 15 à 6 mois. Le comité recommande un traitement sur 6 mois (schéma BPaLM) par bédaquiline (B), prétomanide (Pa), linézolide (L) et moxifloxacine (M) chez les personnes âgées de 14 ans et plus atteintes de tuberculose pulmonaire résistante à la rifampicine et sensible aux fluoroquinolones.

• Le comité recommande un traitement sur 6 mois (BPaL) par bédaquiline (B), prétomanide (Pa) et linézolide (L) chez les personnes âgées de 14 ans et plus atteintes de tuberculose pulmonaire résistante à la rifampicine et présentant une résistance ou une intolérance aux fluoroquinolones. Ces schémas constituent également des options thérapeutiques chez les personnes présentant une intolérance à la rifampicine.

Tab.1: Nouveau schéma thérapeutique de la tuberculose (modifié selon Saukkonen J et al. 2025)1

Comme mentionné, les nouvelles directives sont destinées aux régions où l’incidence de la tuberculose est faible et où, entre autres, les cultures mycobactériennes, les tests moléculaires et phénotypiques de pharmacosensibilité ainsi que les examens radiologiques sont systématiquement disponibles. Le traitement sous observation directe et la gestion intégrée des cas restent la norme en matière de prise en charge. Les critères d’exclusion des schémas plus courts concernent notamment les patient·es présentant une évolution extrapulmonaire sévère (p.ex. méningite, tuberculose miliaire), une immunodéficience sévère (VIH: taux de CD4 <100 cellules/μl), un très faible poids corporel (<40kg), les enfants âgés de moins de 12 ans ainsi que les femmes enceintes ou allaitantes et en post-partum.

Défis de la mise en œuvre

La mise en œuvre des directives s’avère souvent difficile dans la pratique, car certains traitements innovants (p.ex. rifapentine) ne sont pas encore disponibles partout: «c’est particulièrement vrai dans de nombreux pays européens», a fait remarquer le Pr Christoph Lange de Braunschweig, en Allemagne. «86% des pays de la Région européenne de l’OMS ne disposent pas de rifampicine. Je pense qu’une directive publiée pour le public européen doit inclure des traitements disponibles dans les pays européens», a-t-il ajouté. D’après lui, même les recommandations de l’OMS, qui ont été actualisées avant les directives de l’ERS, doivent donc être examinées individuellement en fonction de la disponibilité régionale des médicaments et des systèmes de santé locaux. Les obstacles structurels tels que l’absence d’autorisations, les défis logistiques des systèmes de santé nationaux, les réticences à l’égard des nouveaux schémas thérapeutiques, notamment chez les médecins âgé·es, et le coût considérable de la formation ainsi que de l’adaptation des pratiques peuvent également freiner l’introduction de traitements innovants. Les directives actuelles sur la tuberculose ne servent ainsi pas seulement de base scientifique à la pratique clinique, mais doivent également renforcer la position des médecins et des sociétés savantes dans le secteur de la santé, afin qu’il·elles puissent revendiquer l’accès à des médicaments et des stratégies innovants, comme l’a souligné la Pre Raquel Duarte, de Porto. Elle a cité l’exemple de la rifapentine: son intégration dans les directives a pu être utilisée comme argument pour exiger et obtenir l’accès à ce médicament au Portugal.

Living Guidelines

Une préoccupation centrale pour les mises à jour futures est l’élaboration de «Living Guidelines», c’est-à-dire de recommandations actualisées en continu, permettant de réagir rapidement aux nouvelles données d’études et de développement. Le rôle de l’OMS a été particulièrement souligné par C. Lange: elle coordonne l’évaluation des nouvelles preuves, publie rapidement et élabore des directives consolidées, souvent avant même que les résultats des études ne soient publiés dans les grandes revues spécialisées. Un groupe d’expert·es internationaux·ales permet d’intégrer rapidement les nouveaux développements mondiaux. «Les principales sociétés savantes doivent suivre de près les directives de l’OMS afin d’éviter des recommandations incohérentes et d’améliorer l’accès aux traitements innovants, y compris pour les systèmes de santé nationaux et régionaux», a souligné C. Lange.

Études et médicaments en cours de développement

Le développement de nouveaux médicaments et de traitements combinés contre la tuberculose reste dynamique: «nous nous trouvons dans une situation inédite dans l’histoire du développement des médicaments antituberculeux. Nous avons actuellement 20 nouvelles substances actives en cours de développement clinique», a précisé C. Lange. Des programmes spéciaux tels qu’«Unite4TB», soutenus entre autres par l’UE, font avancer les études cliniques sur divers schémas thérapeutiques et fournissent de nouvelles preuves en continu.

Perspectives

En conclusion, les intervenant·es ont souligné l’importance de transposer rapidement les résultats de la recherche dans la pratique et de réduire l’écart souvent important entre les recommandations des directives et la prise en charge réelle. Il·elles ont appelé à considérer les prochaines années comme une opportunité d’augmenter les taux de réussite, de réduire encore la durée des traitements ainsi que de minimiser les arrêts de traitement grâce à une meilleure tolérance et à des schémas thérapeutiques plus simples. Seuls l’engagement, la coopération internationale et la formation continue permettront d’atteindre l’objectif d’une lutte rapide tout comme efficace contre la tuberculose dans le monde entier.