Quoi de neuf dans les nouvelles lignes directrices de l’ESC?

Dans ses lignes directrices pour la pratique, la Société européenne de cardiologie (ESC) transforme les preuves actuellement disponibles relatives à diverses pathologies cardiologiques en recommandations pour la pratique clinique quotidienne. Les lignes directrices sont révisées régulièrement. Dans le cadre du congrès virtuel de l’ESC 2021, pas moins de quatre lignes directrices actualisées ont été présentées. Nous résumons ci-après les principales innovations en matière de prévention cardiovasculaire, de traitement par stimulateur cardiaque et resynchronisation ainsi que de valvulopathies. Les nouvelles lignes directrices sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque sont abordées dans un autre article de ce numéro.

Ligne directrice 2021 de l’ESC sur la prévention cardiovasculaire

De nouvelles recommandations sont disponibles pour la prise en charge du risque cardiovasculaire dans la pratique clinique. La ligne directrice s’adresse aussi bien au secteur de la médecine de ville qu’aux hôpitaux et vise à couvrir un spectre aussi large que possible de situations cliniques. Par conséquent, les différents chapitres traitent non seulement de la prévention primaire au sein de la population générale en bonne santé, mais aussi des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire préexistante ainsi que de diverses pathologies sous-jacentes fréquentes telles que le diabète ou l’hypercholestérolémie familiale. «Les décisions individualisées reposant sur l’évaluation du risque à l’aide des scores et une approche de traitement par étapes sont plus complexes qu’une approche ‹one size fits all›, mais elles reflètent mieux la diversité de la population de patients dans la pratique clinique», a commenté le chef de la task force affectée aux lignes directrices, le Prof. Frank Visseren, du Centre médical universitaire d’Utrecht aux Pays-Bas.

Objectifs minimaux et objectifs individuels en matière de prévention

À titre d’objectifs minimaux absolus pour tous les groupes de personnes et tous les âges, la ligne directrice définit l’arrêt de la nicotine, un mode de vie sain et une pression artérielle systolique inférieure à 160mmHg. Sur cette base, pour la plupart des groupes de personnes, en fonction des facteurs de risque, des objectifs plus ambitieux sont toutefois nécessaires. Ces objectifs, ainsi que l’estimation individuelle des risques, doivent être abordés avec les patients. Les graphiques de risque recommandés à cet effet tiennent désormais compte des différences entre les différentes régions d’Europe, un gradient ouest-est étant généralement observé, avec un risque plus faible à l’ouest. L’estimation des risques et les objectifs de prévention sont également différenciés en fonction des groupes d’âge. Le principe général est de ne pas traiter les personnes sans pathologies sous-jacentes connues et à risque faible ou modéré, et de faire dans la retenue dans la prévention primaire chez les patients âgés, a déclaré le Prof. Yvo Smulders de la Vrije Universiteit d’Amsterdam. En revanche, les patients plus jeunes et à très haut risque doivent faire l’objet d’une intervention urgente. «En gros, nous recommandons une réflexion approfondie avant de prescrire un traitement médicamenteux à des personnes pour le restant de leurs jours», indique Y. Smulders.

L’exercice physique est généralement recommandé. Il convient de viser au moins 150 à 300 minutes d’entraînement aérobie d’intensité modérée ou 75 à 150 minutes d’exercice d’intensité élevée par semaine. La première mesure recommandée est d’intensifier les activités au quotidien. Un bon moyen pour y parvenir est d’utiliser des podomètres et d’autres dispositifs qui enregistrent les mouvements. L’accent est mis sur le fait qu’il convient particulièrement d’inclure dans la vie quotidienne des activités qui procurent de la joie, étant donné que de telles routines se maintiennent plus aisément dans la durée.

En termes de régime alimentaire, il est recommandé de suivre un régime méditerranéen (ou similaire) reposant principalement sur des aliments d’origine végétale, notamment les produits aux céréales complètes, les fruits, les légumes, les légumineuses et les fruits à coque, ainsi que sur le poisson (de préférence gras) au moins une fois par semaine. La viande et en particulier la viande transformée doivent être réduites, l’alcool doit être limité à 100g par semaine (équivalent à 2,5l de bière ou 1,25l de vin).

Pour la première fois, la ligne directrice inclut également les maladies psychiatriques telles que les troubles anxieux, qui peuvent contribuer de manière significative au risque cardiovasculaire. Les changements de mode de vie et le traitement médicamenteux de ces maladies doivent être appuyés. Les patients atteints de maladies cardiovasculaires qui sont stressés devraient bénéficier d’une prise en charge psychothérapeutique du stress.

Enfin, la ligne directrice recommande également des mesures au niveau de la population, allant de la réduction de la pollution atmosphérique aux restrictions de la publicité pour les aliments malsains et les cigarettes (électroniques).

Ligne directrice 2021 de l’ESC sur les stimulateurs cardiaques et la resynchronisation

La ligne directrice sur les stimulateurs cardiaques et le traitement de resynchronisation cardiaque, adaptée pour la première fois depuis 2013, a également été révisée en profondeur. Depuis lors, la technologie des stimulateurs cardiaques de même que les indications pour leur implantation ont évolué.

Un chapitre distinct sur la bradycardie et les troubles de la conduction des nerfs a été ajouté. Chez les patients atteints de bradycardie, il est recommandé de procéder d’abord à une clarification minutieuse comprenant une imagerie cardiaque, qui peut indiquer une maladie cardiologique ou autre susceptible d’être traitée. La bradycardie iatrogène n’est pas rare non plus et est associée à une variété de médicaments différents. Les antécédents médicaux du patient doivent inclure une évaluation de la consommation de médicaments. Une clarification du syndrome d’apnée du sommeil et le cas échéant une cause héréditaire sont également indiquées. Dans de nombreux cas, cependant, aucun diagnostic ne peut être posé. Il y a alors une indication pour un suivi électrophysiologique ambulatoire afin de mieux déterminer s’il existe une corrélation entre les arythmies et les symptômes.

Plusieurs recommandations ont également été ajoutées à la partie générale de la ligne directrice, comme par exemple l’utilisation d’un stimulateur cardiaque chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire et d’un bloc AV de troisième degré ou de degré supérieur, permanent ou paroxystique, indépendamment de tout symptôme.

Les indications du traitement de resynchronisation cardiaque chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ont également été modifiées. Un chapitre distinct est également consacré à la nécessité éventuelle de l’implantation d’un stimulateur cardiaque après un TAVI suivi d’une chirurgie cardiaque, ainsi qu’aux aspects médicaux liés au sexe, étant donné que des différences entre les hommes et les femmes en matière d’indication pour les stimulateurs cardiaques et de complications sont apparues ces dernières années. La ligne directrice fournit des algorithmes de diagnostic détaillés ainsi que des recommandations sur l’utilisation des tests génétiques, des biomarqueurs et de l’imagerie.

Ligne directrice 2021 de l’ESC sur la valvuloplastie

En collaboration avec l’Association européenne de chirurgie cardio-thoracique (EACTS), l’ESC a présenté sa ligne directrice actualisée pour la prise en charge des valvulopathies. L’accent est mis sur les valves aortique, mitrale et tricuspide, et sur la prise en charge de la sténose et/ou de l’insuffisance de ces valves. Étant donné que les valvulopathies sont fréquentes et demeurent souvent non diagnostiquées, la ligne directrice définit l’examen clinique comme la première étape du diagnostic. Selon le président du comité des lignes directrices, le Prof. Alec Vahanian, de l’Université de Paris, les méthodes non invasives doivent être privilégiées. L’échographie et, si nécessaire, les autres techniques d’imagerie doivent donc être privilégiées dans le diagnostic; le cathéter doit être réservé aux cas où l’imagerie n’est pas concluante.

La décision concernant la nécessité, le moment et le type de traitement doit être prise conjointement par un Heart Team composé de cardiologues cliniques et interventionnels, de chirurgiens cardiaques, de radiologues, d’anesthésistes et de personnels infirmiers spécialisés.

«Le diagnostic et l’intervention doivent être effectués dans un centre spécialisé», a déclaré la Prof. Victoria Delgado, de l’Université de Leiden, aux Pays-Bas. Toutefois, la définition d’un centre spécialisé n’est pas précisée. La ligne directrice indique qu’un certain volume d’interventions est nécessaire pour maintenir la qualité, mais ne donne pas de chiffres étant donné que les comparaisons entre pays pauvres et pays riches seraient problématiques. «La performance d’un centre n’est pas exclusivement une question de volume», a commenté le Prof. Friedhelm Beyersdorf de l’Université de Fribourg-en-Brisgau, président de la commission des lignes directrices de l’EACTS. L’important est que les centres procèdent à une assurance qualité interne et qu’ils documentent et évaluent les données sur les procédures et les résultats.

Les possibilités de traitement vont de la gestion médicamenteuse conservatrice des symptômes et des risques au remplacement chirurgical de la valve, en passant par les thérapies interventionnelles. Outre la situation clinique et anatomique, les comorbidités et les préférences du patient doivent également être prises en compte dans le processus de décision. F. Beyersdorf insiste sur l’implication du patient dans le processus de décision. Un élément particulièrement important lorsqu’une intervention est censée améliorer principalement les symptômes.

Mieux vaut intervenir tôt que trop tard

En principe, les interventions percutanées ou chirurgicales sont indiquées si les symptômes existent et si un bénéfice peut être attendu de l’intervention. En général, les lignes directrices recommandent un recours plus précoce et plus large tant à la chirurgie qu’aux interventions percutanées, même chez les patients asymptomatiques.

En l’absence de symptômes, le risque de l’intervention doit être mis en balance avec l’évolution naturelle attendue de la maladie. Si une progression rapide est escomptée et que le risque de l’intervention est faible, elle est indiquée. Chez les patients plus âgés, l’effet attendu sur l’espérance et la qualité de vie doit être pris en compte. V. Delgado a mis en garde contre les interventions trop tardives, en effet, le risque existe que les patients ne profitent plus de l’intervention si le délai est long. Par rapport à la version précédente des lignes directrices de 2017, les paramètres d’indications d’une intervention chirurgicale chez les patients asymptomatiques ont été adaptés.

La décision de remplacer la valve aortique pour cause d’insuffisance se fonde sur la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG; maximum 50%) en conjonction avec le diamètre télésystolique du ventricule. Si le risque chirurgical est faible, une FEVG <55% est également une indication d’intervention. Ainsi, deux recommandations de la ligne directrice de 2017 ont été combinées en une recommandation de classe I. De même, il existe désormais une nouvelle recommandation pour la valvuloplastie chez les patients souffrant de valvulopathies qui deviennent symptomatiques à l’effort.

En cas de sténose de la valve aortique, il y a une indication pour l’intervention en cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche avec une FEVG ≤50%, ainsi que chez les patients qui deviennent symptomatiques à l’effort. Si la FEVG est <55%, une valvuloplastie peut être envisagée. V.Delgado s’est référée à des études et à des registres qui montrent qu’attendre l’apparition des symptômes est préjudiciable aux patients.

En cas d’insuffisance valvulaire mitrale primaire, la réparation chirurgicale de la valve est préférable à la valvuloplastie si l’on peut tabler sur un résultat stable. Le dysfonctionnement ventriculaire gauche est également le facteur déterminant en cas d’insuffisance mitrale. Cependant, une intervention peut également être envisagée si l’atteinte de la valve mitrale est le résultat d’une fibrillation auriculaire ou d’une hypertension pulmonaire. De même, une dilatation importante de l’oreillette gauche peut déboucher sur une indication de réparation de la valve.

L’éternelle question: TAVI ou chirurgie?

Le Prof. Bernard David Pendergast, de l’Hôpital St. Thomas de Londres, a souligné qu’aussi bien le remplacement chirurgical de la valve aortique que l’implantation de valve aortique par voie percutanée (TAVI) sont d’excellentes options dans le traitement des valvulopathies et doivent être considérés comme complémentaires.

Le TAVI a avant tout permis à de nombreux patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie de bénéficier d’une valvuloplastie. Dans tous les cas, cependant, la valvuloplastie percutanée doit être pratiquée dans un centre où toutes les options de chirurgie cardiaque sont également disponibles. Aujourd’hui, le Heart Team peut décider de la méthode à utiliser dans un cas particulier sur la base d’un grand nombre d’études réalisées dans différentes populations. Un manque important de preuves a été comblé par les essais PARTNER 3 et EVOLUT^{1, 2}, publiés en 2019, qui ont montré la supériorité (PARTNER 3) ou la non-infériorité (EVOLUT) du TAVI dans les populations à faible risque chirurgical. Toutefois, selon Pendergast, il faut tenir compte du fait que ces études ont porté sur des populations fortement sélectionnées et que l’implantation a toujours été effectuée par l’approche transfémorale. Les patients exclus de ces études étaient ceux qui avaient une valve bicuspide, une valvulopathie multiple, une sténose fortement prononcée, une coronaropathie sévère ou une anatomie défavorable au TAVI. Les données à long terme pour le TAVI font également encore défaut, dans la mesure où elles seraient nécessaires pour les patients dont l’espérance de vie est de 20 ans ou plus après l’intervention.

À la lumière de ces données, la ligne directrice recommande désormais le TAVI chez les patients de plus de 75 ans et/ou à haut risque chirurgical. La chirurgie est généralement recommandée pour les patients de moins de 75 ans présentant un faible risque chirurgical. Dans la zone grise intermédiaire, le Heart Team doit prendre une décision individualisée en concertation avec le patient. De surcroît, un certain nombre d’autres facteurs peuvent influencer la décision. B. D. Pendergast a mentionné, notamment, des signes de myocardite, des antécédents de chirurgie cardiaque ou une mauvaise santé en général. L’impossibilité d’une approche transfémorale plaide en faveur d’une intervention chirurgicale. De même, la chirurgie valvulaire peut être associée à d’autres interventions de chirurgie cardiaque, comme le pontage d’une affection multivasculaire.

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