Mise à jour ciblée de la directive sur l’insuffisance cardiaque

L’ESC a révisé sa directive sur le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique datant de 2021 dans une mise à jour ciblée.¹ Les principales nouveautés concernent la prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche légèrement réduite ou préservée.

Le problème réside aujourd’hui dans le fait que la directive est déjà obsolète à peine elle a été publiée», constate le Prof. Roy Gardner du Golden Jubilee National Hospital au Royaume-Uni, qui ajoute que cela est particulièrement vrai dans un domaine aussi étudié que la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (IC). C’est pourquoi, deux ans seulement après sa publication, la directive de l’ESC sur le diagnostic et la prise en charge de l’IC aiguë et chronique de 2021 fait l’objet d’une mise à jour ciblée qui intègre la littérature publiée jusqu’en mars 2023.¹ C’est la première fois que les recommandations de l’ESC sont complétées aussi rapidement après avoir été publiées et de cette manière.

iSGLT2: première recommandation d’autres médicaments en plus des diurétiques en cas d’HFpEF

Les nouvelles données qui ont rendu cette mise à jour nécessaire sont très pertinentes pour la prise en charge clinique d’un grand groupe de patients. Cela concerne en particulier les patients souffrant d’IC à fraction d’éjection ventriculaire gauche légèrement réduite (HFmrEF) ou préservée (HFpEF). Pour l’HFpEF en particulier, la directive de 2021 recommandait uniquement des diurétiques pour soulager les symptômes.

La publication des études EMPEROR-Preserved et DELIVER a considérablement modifié les données probantes disponibles pour cette indication, car les deux études ont démontré des réductions de l’ordre de 20% du critère d’évaluation combiné d’hospitalisation pour IC et de décès d’origine cardiovasculaire (CV) (Fig. 1a et b).^2,3 Cela a conduit à ce que les inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2), notamment l’empagliflozine et la dapagliflozine, aient désormais une recommandation Ia pour l’HFrEF, l’HFmrEF et l’HFpEF. Selon R. Gardner, il a été proposé au sein de la Task Force d’abandonner tout simplement cette terminologie et de parler uniquement d’IC à fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite (HFrEF) et normale (HFnEF). Cette proposition n’a toutefois pas obtenu la majorité nécessaire de 75%. En cas d’HFmrEF, il existe ainsi des recommandations de classe I pour l’empagliflozine et la dapagliflozine, ainsi que des recommandations de classe IIb («may consider») pour l’association ARNI/ECA-I/ARA, les ARM et les bêtabloquants (Fig. 2).¹

Fig. 1: Effets de l’empagliflozine (étude EMPEROR-Preserved, A) et de la dapagliflozine (étude DELIVER, B) sur un critère d’évaluation primaire combiné de décès d’origine cardiovasculaire et d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou d’aggravation de l’insuffisance cardiaque (modifié selon Anker et al., 2021, Solomon et al., 2022)^2,3

Fig. 2: Prise en charge des patients atteints d’HFmrEF (modifié selon McDonagh et al., 2023)¹

En cas d’HFpEF, seuls l’empagliflozine et la dapagliflozine, ainsi que les diurétiques et une prise en charge optimisée des maladies sous-jacentes sont recommandés (Fig. 3).¹ «La principale modification dans la mise à jour actuelle est la recommandation des iSGLT2 en cas d’HFmrEF et d’HFpEF», a déclaré R. Gardner.

Fig. 3: Prise en charge des patients atteints d’HFpEF (modifié selon McDonagh et al., 2023)¹

Comorbidités: nouvelles recommandations pour la dapagliflozine, l’empagliflozine et la finérénone

De nouvelles recommandations ont également été formulées en ce qui concerne les comorbidités ou la prévention de l’IC chez des groupes à risque particuliers, comme l’explique la Pof. Marianna Adamo de l’Université de Brescia. Ici aussi, les iSGLT2 jouent un rôle important. Ils ont une recommandation Ia pour les patients atteints de diabète et/ou de maladie rénale chronique (MRC) afin de prévenir les hospitalisations pour IC et les décès d’origine CV. Elle est basée sur les résultats des études DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY,^4,5 ainsi que d’une méta-analyse de 13 études évaluant les iSGLT2 dans différentes situations cliniques.⁶ Il existe également une nouvelle recommandation pour l’antagoniste non stéroïdien de l’aldostérone, la finérénone, afin de réduire les hospitalisations pour IC chez les patients atteints de diabète et de MRC. Cette dernière repose sur les études FIGARO-DKD et FIDELIO-DKD, ainsi que l’évaluation groupée FIDELITY associée.⁷

IC aiguë: ajustement cohérent du traitement à l’hôpital

De nouvelles recommandations ont également été émises concernant la prise en charge de l’IC aiguë. Celles-ci concernent principalement la gestion des sorties d’hôpital. Le traitement de l’IC basé sur les preuves doit être prescrit et titré pendant l’hospitalisation. Une fois le patient sorti de l’hôpital, la médication doit être contrôlée dans les six semaines et, le cas échéant, ajustée, c’est-à-dire généralement titrée. Cette recommandation s’appuie sur les résultats de l’étude STRONG-HF, qui a montré une survie sans événement significativement meilleure pour les patients faisant l’objet d’un suivi étroit et recevant un traitement ajusté cohérent.⁸ Le Prof. Alexandre Mebazaa de l’Université Paris Cité souligne que cela ne s’applique pas seulement à l’HFrEF, mais aussi à l’HFpEF.

Supplémentation en fer par voie IV pour soulager les symptômes

D’autres modifications de la directive concernent la supplémentation en fer chez les patients souffrant d’IC et de carence en fer. Selon la Prof. Ewa Jankowska de l’Université de Wroclaw en Pologne, il s’agit de la comorbidité non CV la plus fréquente dans la population souffrant d’IC. Dans ce contexte, la carence en fer s’est avérée être un facteur pronostique très défavorable et est associée à une très mauvaise qualité de vie.⁹ Une amélioration significative de la fonction et de la qualité de vie grâce à une supplémentation en fer par voie IV a été démontrée dans plusieurs études. La supplémentation en fer par voie orale s’est en revanche révélée inefficace.^9,10 Seuls des effets mineurs sur les «hard endpoints» ont été mis en évidence jusqu’à présent. C’est pourquoi la mise à jour de la directive de l’ESC contient une forte recommandation pour la supplémentation en fer chez les patients atteints d’HFrEF ou d’HFmrEF et de carence en fer, dans le but d’améliorer les symptômes ainsi que la qualité de vie. Une recommandation IIa a été émise concernant la réduction du nombre d’hospitalisations.