L’obésité métaboliquement saine: vérité ou mythe?

Le concept clinique d’obésité métaboliquement saine est régulièrement remis en cause. Qu’en est-il réellement de ce concept? Et quels sont les mécanismes qui y contribuent? Tel a été l’objet de la Albert Renold Lecture organisée lors du congrès annuel de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SSED) fin novembre 2020.

La plus grande menace pour notre santé réside dans les changements environnementaux et les maladies infectieuses. «Alors que nous faisons face quotidiennement aux conséquences de la pandémie de SARS-CoV-2, nous oublions qu’une pandémie bien plus mortelle se déroule en arrière-plan avec l’obésité», a déclaré le Prof. Dr méd. Matthias Blüher, de l’Université de Leipzig, lors de la réunion annuelle de la SSED.

L’obésité provoque des comorbidités, comme le diabète, l’arthrose ou des troubles psychiatriques, qui entraînent une morbidité et une mortalité accrues. Plus de 60 comorbidités associées à l’obésité sont connues.

L’indice de masse corporelle (IMC) affecte également l’espérance de vie: un IMC de 35–40kg/m² réduit l’espérance de vie d’environ sept ans.¹

Une étape intermédiaire sur la voie de l’obésité

L’obésité n’est pas toujours associée à la survenance de maladies métaboliques ou cardiovasculaires (CV). Quelque 15–20% des personnes concernées semblent être protégées contre les complications cardiométaboliques, d’où l’expression «obésité métaboliquement saine» («metabolic healthy obesity», MHO) (Fig. 1). Le diagnostic d’une MHO est basé sur des critères stricts (Tab. 1).² Les études suggèrent une prévalence de la MHO plus élevée chez les femmes que chez les hommes. En outre, l’incidence de la MHO semble diminuer avec l’âge, comme l’illustre l’exemple d’une cohorte italienne. «Il se pourrait donc bien que les comorbidités soient simplement retardées et que l’obésité malsaine domine avec l’âge», a déclaré l’intervenant.

Le concept de MHO a été remis en question par une analyse qui a démontré un risque accru de coronaropathie chez les personnes concernées. Comme l’a montré la comparaison ultérieure entre les personnes minces et métaboliquement saines, les personnes ayant une MHO et une insulinosensibilité préservée ou ayant une MHO et une insulinorésistance et celles souffrant d’obésité, les prédicteurs de maladies CV ont augmenté par étapes d’un groupe à l’autre.³ «Cela montre que la MHO constitue un stade intermédiaire et que le risque augmente avec le temps», a déclaré M. Blüher. À l’inverse, cependant, la conversion d’une obésité métabolique malsaine («metabolic unhealthy obesity», MUH) en MHO peut se produire, comme l’a démontré l’intervenant avec un exemple de cas. Ce patient était toujours obèse après une perte de poids importante, avec un IMC de 35kg/m², mais il remplissait désormais les critères d’une MHO.

Size, Site, Cytes

Dans la recherche des prédicteurs d’une MHO et de nouvelles approches thérapeutiques, le tissu adipeux est de plus en plus au cœur de l’attention. «Notre vision du tissu adipeux a changé au cours des 20 dernières années», a déclaré l’intervenant. La découverte des fonctions endocriniennes a, selon lui, permis de réaliser que le tissu adipeux est plus qu’un réservoir d’énergie et qu’il est en échange avec d’autres tissus du corps. Les signaux du tissu adipeux régulent divers processus: par exemple, les leptines contrôlent l’appétit et la satiété. Des hormones telles que l’adiponectine ou la dipeptidyl peptidase-4 régulent l’insulinosensibilité, et la sécrétion de facteurs pro-inflammatoires contribue à l’inflammation systémique en cas d’obésité.

Le tissu adipeux a également apporté la réponse à la question de savoir en quoi une MHO insulinosensible et une MHO insulinorésistante diffèrent l’une de l’autre. Trois propriétés caractérisent la fonction du tissu adipeux: «size», «site» et «cytes». Comme l’a expliqué l’intervenant, les petits adipocytes ont une plus grande insulinosensibilité et expriment moins de facteurs pro-inflammatoires. En présence d’une insulinorésistance, les adipocytes hypertrophiques limitent l’expansion du tissu adipeux sous-cutané, généralement sain.⁴ En outre, au-delà d’une certaine taille d’adipocytes, le risque de diabète semble augmenter de façon exponentielle. La relation entre graisse ectopique et insulinorésistance est également bien étudiée.⁵ L’inflammation et la modification de la composition cellulaire du tissu adipeux contribuent à l’insulinorésistance.

«Notre hypothèse est qu’un apport calorique excessif et le manque d’exercice physique entraînent une augmentation de la masse grasse», a déclaré M. Blüher. Chez environ 10 à 15% des personnes, le tissu adipeux sous-cutané peut se dilater à volonté. Ces personnes restent en bonne santé sur le plan métabolique. Cependant, chez la grande majorité des individus concernés, l’expansion sous-cutanée est limitée et des adipocytes hypertrophiques et des dépôts de graisse ectopiques se développent. Cela met en route la cascade qui entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les personnes touchées (Fig. 2).

Des facteurs génétiques et environnementaux contribuent probablement aussi à ce développement. Par exemple, on a constaté que les patients dont le dysfonctionnement du tissu adipeux ne s’était pas rétabli après une perte de poids présentaient des accumulations de substances telles que des insecticides, des pesticides ou des composants plastiques auxquels nous avons été de plus en plus exposés au cours des 50 dernières années.⁶ «Il est possible que ces agents environnementaux, parallèlement à la pandémie d’obésité, aient contribué au développement de tissus adipeux anormaux.»

Source:

Albert Renold Lecture: «Metabolically healthy obesity: real or fake», congrès annuel virtuel de la Société suisse d’endocrinologie et de diabétologie (SSED), 12 et 13 novembre 2020

Littérature: