Médicaments de la douleur chronique: quelle place, quels risques?

Le traitement médicamenteux de la douleur chronique doit s’intégrer dans une prise en charge multimodale visant avant tout le maintien de la capacité fonctionnelle et la gestion de la douleur au quotidien. Moyennant de fixer des objectifs clairs et de tenir compte de la balance bénéfice/risque, des options médicamenteuses existent et sont détaillées ici.

Indépendamment de son origine, la douleur chronique peut être définie comme une douleur qui persiste plus de trois mois, a des répercussions fonctionnelles majeures, entraine une souffrance émotionnelle¹ et qui n’a plus la vertu protectrice de signal d’alarme que possède la douleur aigue.²

La douleur chronique est une pathologie complexe, multifactorielle, dotée d’une forte composante psychosociale mais s’agissant du traitement médicamenteux, c’est le phénomène de sensibilisation centrale qu’on vise. Ce phénomène implique une amplification de la transmission du signal douloureux à chaque étape de son parcours, depuis les nocicepteurs jusqu’aux centres supérieurs du système nerveux central, en passant par la corne dorsale de la moelle épinière, niveau où ce phénomène a été le plus étudié.³ Les traitements médicamenteux de la douleur chronique, comme d’autres traitement non médicamenteux d’ailleurs, vont donc avoir pour objectif de limiter l’excitabilité: les antiépileptiques par exemple; ou de renforcer les voies inhibitrices: certains antidépresseurs.⁴

Il est à relever que compte tenu de la nature multifactorielle de la douleur chronique, la place du traitement médicamenteux n’est que restreinte et dans les populations où on dispose de chiffres, on estime en moyenne que le médicament permet de diminuer la douleur de 50% chez la moitié des patient.⁵

Médicaments de la douleur chronique

Gabapentinoïdes

La prégabaline et la gabapentine sont les antiépileptiques les plus utilisés dans le traitement de la douleur chronique, ils agissent sur des récepteurs calciques présynaptiques au niveau de la corne dorsale de la moelle. Ils ont essentiellement été étudiés dans la douleur neuropathique mais aux Etats-unis, la prégabaline a aussi l’indication pour le traitement de la fibromyalgie.⁶

En Suisse, la prégabaline a également une indication dans le traitement du trouble anxieux généralisé⁷ et cet effet anxiolytique peut être bénéfique dans le contexte de la prise en soin de la douleur chronique.

Les effets indésirables cliniquement pertinents des gabapentinoïdes comprennent la somnolence et une sensation de vertige, ainsi qu’une prise de poids et des œdèmes périphériques.⁷ Par ailleurs, une préoccupation émergente concerne leur potentiel de détournement et d’addiction. En effet, en raison de l’attention portée à la limitation de la prescription d’opioïdes dans la douleur chronique, en lien avec la crise observée aux Etats-Unis, les gabapentinoïdes sont de plus en plus prescrits et les données actuelles confirment que cette classe médicamenteuse devrait être surveillée pour son potentiel de mésusage.⁸

Antidépresseurs

Initialement les antidépresseurs utilisés dans la douleur chronique étaient les antidépresseurs tricycliques, premiers à être étudiés, notamment dans la douleur neuropathique.⁵ Leur profil de tolérance les ont fait progressivement abandonner au profit des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline, tels que la venlafaxine et la duloxétine. À relever qu’en Suisse, seule la duloxétine a une indication pour la douleur neuropathique.⁷ Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, largement utilisés dans la dépression ne possèdent pas d’activité antalgique propre.⁹

Les effets indésirables limitant leur utilisation clinique sont leur délai d’action, de l’ordre de deux à quatre semaine et des effets indésirables digestifs tels que nausées et vomissement. Etant psychotropes, ils peuvent entrainer une somnolence ou au contraire une agitation mais ils sont en général bien tolérés.

Au plan pharmacocinétique, ils sont métabolisés par le foie, empruntant des voies pouvant être soumises à un polymorphisme génétique ou à une variabilité de leur activité en lien avec une interaction médicamenteuse. Dès lors, en cas d’inefficacité ou au contraire de toxicité marquée une mesure de concentration plasmatique est recommandée et une exploration plus poussée de l’activité des voies métaboliques (génotypage, phénotypage) est à discuter avec un.e pharmacologue clinique.

Et les opioïdes?

Si l’efficacité antalgique des opioïdes ne fait pas de doute dans la douleur aigüe, il n’en va pas de même dans la douleur chronique. Ainsi, globalement, dans les lombalgies chroniques, les douleurs arthrosiques ou la douleur neuropathique, on observe une diminution de 30% de l’intensité des douleurs, se manifestant essentiellement ou repos mais moins à la mobilisation et pas ou peu de répercussion sur la capacité fonctionnelle.¹⁰En plus des effets indésirables aigus, tels que somnolence, sensation ébrieuse, nausées/vomissements et constipation, les opioïdes peuvent être associés, en cas d’utilisation prolongée, à des endocrinopathies, touchant l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, un risque d’ostéoporose et surtout à un phénomène de tolérance, entrainant un mésusage, potentiellement un abus, voire une addiction.¹⁰

Ce risque a été particulièrement mis en lumière par la crise des opioïdes aux Etats-Unis qui consiste en une augmentation de près de trois fois des prescriptions des opioides entre les années nonante et la première décade des années deux-mille, allant de pair avec une augmentation proportionnelle de décès attribués à ces molécules.¹¹ En Suisse, on observe également une augmentation des prescriptions d’antalgiques¹² et d’opioïdes^12,13 notamment, pendant la même période, en lien avec une meilleure reconnaissance de la douleur et de la nécessité de sa prise en charge. Néanmoins la réglementation de la prescription, le remboursement des thérapies non médicamenteuses, la création de programmes de prise en soin de l’addiction et l’information aux professionnels de santé et au grand public sont certainement des facteurs protecteurs de la dérive observée aux Etats-Unis. Le Tableau 1 reprend les principales recommandations à respecter lorsqu’on prescrit des opioïdes.¹⁴

Et les cannabinoides?

Les cannabinoides suscitent un intérêt croissant dans la prise en charge de la douleur chronique et font l’objet d’un certain engouement des patient.e.s. Il existe des centaines de composés cannabinoides exogènes mais ceux d’intérêt pour le traitement de la douleur sont le tetrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CDB). Le THC est un composé psychoactif, soumis en Suisse à la Loi sur les stupéfiants et dont la consommation est illégale s’agissant de préparations qui en contiennent plus de 1%. Il est commercialisé en Suisse pour usage médical et dans l’indication de la spasticité dans la sclérose en plaque.⁷ Toutefois l’office fédéral de la santé public (OFSP) accorde des autorisations d’utilisation hors indication pour les douleurs chroniques, sur la base d’une demande du médecin traitant et valables pour une année.¹⁵ Il est également nécessaire de faire une demande de remboursement auprès de l’assurance maladie. Le CBD est un composé non psychoactif, non soumis à la Loi sur les stupéfiants et disponible sous forme de préparation magistrale ou en vente libre. Dans ce dernier cas de figure, il est parfois difficile de s’assure de la teneur en CBD de la préparation. Récemment il a aussi été commercialisé dans l’indication du traitement de certaines formes d’épilepsies infantiles.⁷

Les données de la littérature montrent globalement un résultat modeste des cannabinoides en termes d’efficacité (24 [15–61] patients à traiter en moyenne pour obtenir 30% de diminution de la douleur chez 1 patient) avec un nombre non négligeable d’effets indésirables (6 [5–8] patients à traiter pour la survenue d’un effet indésirable).¹⁶ Néanmoins, certains auteurs proposent de faire un essai après échec des autres mesures thérapeutiques.¹⁷ Les principaux effets indésirables du THC sont une fatigue, une somnolence, une euphorie ou au contraire une dépression, des vertiges, une désorientation et des troubles cognitifs ou perte de mémoire. Les CBD semble globalement bien toléré, une perte d’appétit est toutefois spécifiquement rapportée.⁷

Conclusion

Le traitement médicamenteux de la douleur chronique doit s’intégrer dans une prise en charge multimodale visant avant tout le maintien de la capacité fonctionnelle par des approches physiques et l’apprentissage de stratégies visant à mieux gérer sa douleur au quotidien: mobilisation des ressources personnelles des patient.e.s au moyen d’approche complémentaires telles que l’hypnose ou la relaxation par exemple ou approche psychothérapeutiques. Moyennant un cadre de prescription, tenant compte des effets indésirables des différentes classes thérapeutiques en fonction des comorbidités et fixant des objectifs réalistes et discutés avec les patient.e.s, les gabapentinoïdes et les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline sont des options à considérer. La place des opioïdes et des cannabinoïdes est plus discutée mais ils peuvent être envisagés sur une base individuelle.

Littérature: