Lignes directrices sur l’insuffisance cardiaque 2021 – quelles sont les recommandations de traitement à mettre en œuvre le plus rapidement?

Cinq ans après la dernière version, le 27 août 2021, les nouvelles lignes directrices de l’ESC sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque sont parues.¹ Le document compte 128 pages, 37 tableaux, 21 figures et 1001 références. Les changements les plus pertinents pour le contexte de la médecine de ville sont résumés ici.

Mise à jour algorithme de traitement en cas d’insuffisance cardiaque avec FEVG ≤40% (HFrEF)

Pour le traitement de l’HFrEF, les nouvelles lignes directrices présentent un algorithme de traitement considérablement simplifié (Fig. 1).¹ Au lieu d’être présentés dans un organigramme en cascade, les traitements pharmacologiques de classe I sont présentés ensemble au titre de traitements de première intention dans un ensemble commun. Ce qui implique que la séquence traditionnelle – d’abord un inhibiteur de l’ECA et un bêtabloquant, puis un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM), puis le passage à l’ARNI sacubitril/valsartan – a perdu de son importance antérieure. Une explication allant dans ce sens a été donnée par les auteurs de la ligne directrice lors de présentations orales.

Il est nettement plus important qu’un patient souffrant d’HFrEF nouvellement diagnostiquée dispose comme objectif thérapeutique, dans un délai de quelques semaines, de tous les médicaments de classe I à la dose cible. Rétrospectivement, peu importe le chemin qui y a mené, après une optimisation du traitement réussie, il faut simplement que cela fonctionne.¹

Cependant, il est également compréhensible que les auteurs de la ligne directrice doivent refléter les preuves actuellement disponibles. C’est pourquoi le séquençage des médicaments de classe I, fondé sur des preuves, est néanmoins dissimulé dans le texte: les inhibiteurs de l’ECA et les bêtabloquants doivent être administrés immédiatement après le diagnostic, l’ARM doit être ajouté à l’inhibiteur de l’ECA et au bêtabloquant, et le sacubitril/valsartan est toujours recommandé pour remplacer l’inhibiteur de l’ECA lorsque les patients sont toujours symptomatiques malgré l’inhibiteur de l’ECA, le bêtabloquant et l’ARM, même si le sacubitril/valsartan peut être envisagé sans avoir déjà pris un inhibiteur de l’ECA.¹

Nouvelles classes de médicaments en cas d’HFrEF

Les inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2) sont les nouveaux venus dans le traitement de l’HFrEF. Ils sont recommandés chez les patients atteints d’HFrEF déjà traités par inhibiteur de l’ECA ou sacubitril/valsartan, bêtabloquant et ARM. Il est essentiel de noter que, sur la base des données disponibles pour le traitement de l’HFrEF, seules la dapagliflozine et l’empagliflozine sont recommandées parmi les iSGLT2.^1–3

La situation particulière constituée par l’inclusion immédiate de ces nouvelles substances dans les lignes directrices avec une recommandation de classe I-A pour le traitement de l’HFrEF est due au fait que non seulement nous disposons déjà d’une autorisation pour l’indication HFrEF, mais aussi que nous connaissons ces substances depuis de nombreuses années et que nous n’avons pas besoin de commencer par acquérir une nouvelle expérience avec elles.

En raison de la suppression du séquençage traditionnel, il serait bien entendu commode de débuter d’emblée par le traitement le plus simple, à savoir les iSGLT2, puisqu’il ne faut pas s’attendre à des problèmes d’hypotension, de bradycardie, de détérioration de la fonction rénale ou d’hyperkaliémie.^2,3 En outre, il n’est pas nécessaire de procéder à une augmentation de la dose ni à des contrôles de suivi spécifiques. Une telle approche semble justifiable sur la base des données et est compréhensible pour des raisons de praticabilité.

En plus de cette nouvelle recommandation de classe I-A pour la dapagliflozine et l’empagliflozine, il existe également des innovations très pertinentes pour la pratique parmi les recommandations de classeII qui sont basées sur des preuves provenant d’études récemment publiées. Avec le vericiguat, une nouvelle classe de substances, les stimulateurs de la guanylate cyclase soluble (sGC), déjà utilisés dans l’hypertension pulmonaire, fait son entrée dans le traitement de l’HFrEF.¹

Sur la base des données des études VICTORIA⁴, le vericiguat est recommandé chez les patients atteints d’HFrEF qui ont été récemment hospitalisés pour une aggravation malgré la prise d’un inhibiteur de l’ECA, d’un bêtabloquant et d’un ARM. Son utilisation dans ce groupe de patients relativement important est facilitée par le fait que le vericiguat est autorisé jusqu’à un DFGe de 15ml/min/1,73m². Ainsi, nous disposons désormais d’un traitement spécifiquement axé sur la population d’HFrEF post-décompensation, qui se caractérise par un risque particulièrement élevé d’hospitalisations répétées dans un avenir proche: dans l’essai VICTORIA, ces hospitalisations répétitives ont été réduites d’un niveau relatif de 26%.⁴

La recommandation précédente de supplémentation en fer avec du carboxymaltose ferrique chez les patients ambulatoires est maintenant étendue aux patients hospitalisés souffrant d’insuffisance cardiaque et présentant une carence en fer, sur la base des données de l’étude AFFIRM-AHF⁵, afin de réduire le risque de nouvelles hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Dans le même ordre d’idées, une nouvelle recommandation de classe I préconise la réalisation régulière d’un hémogramme complet et d’un bilan ferrique (ferritine, saturation de la transferrine).

Pour la première fois, recommandation de traitement également pour l’insuffisance cardiaque avec une FEVG de 41–49% (HFmrEF)

Dans la version précédente des lignes directrices de l’ESC sur le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique publiée en 2016, l’insuffisance cardiaque était classée, en fonction de la fraction d’éjection, en HFrEF («heart failure with reduced ejection fraction», FEVG <40%), HFpEF («heart failure with preserved ejection fraction», FEVG ≥50%) et le groupe intermédiaire HFmrEF («heart failure with mid-range ejection fraction», FEVG 40–49%). Cette classification est restée fondamentalement la même dans les lignes directrices de l’ESC 2021.¹

Les seuils de la FEVG se sont légèrement déplacés. HFrEF: FEVG ≤40%, HFmrEF: 41–49%, HFpEF: FEVG ≥50%. L’acronyme HFmrEF pour le groupe avec une FEVG de 41–49% est resté le même, mais a été renommé, le terme neutre «mid-range» étant remplacé par «mildly reduced». Même si cette nomenclature n’est pas parfaite – parce que «légèrement réduit» est intuitivement perçu comme un sous-groupe de «réduit», et qu’il y a là une ligne de démarcation claire, avec 40%, entre l’HFrEF et l’HFmrEF – les auteurs de la ligne directrice expriment au moins le fait que la plupart des patients de ce groupe HFmrEF sont plus similaires aux patients HFrEF qu’aux patients HFpEF et aussi que le traitement HFrEF doit être envisagé pour ces patients.¹

Jusqu’à présent, seuls les diurétiques ont été recommandés pour réduire l’hypervolémie et pour rechercher ainsi que traiter les comorbidités, ce qui laisse penser qu’aucun traitement spécifique de l’insuffisance cardiaque n’a jusqu’à présent été convaincant pour améliorer le pronostic. En fait, sur la base de diverses analyses complémentaires et de sous-groupes, il existe désormais pour la première fois au moins une recommandation thérapeutique de classe IIb pour les traitements classiques de l’HFrEF que sont les inhibiteurs de l’ECA, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, les bêtabloquants, les ARM et le sacubitril/valsartan, également pour le groupe HFmrEF.¹

Ainsi, tous les médicaments ayant des recommandations de classe I pour l’HFrEF ont désormais également reçu une recommandation de traitement pour l’HFmrEF et peuvent, selon les lignes directrices, être utilisés dans chaque cas d’insuffisance cardiaque avec une FEVG <50% – à l’exception des iSGLT2. Cette exception nécessite une révision des lignes directrices, qui ne pourra certainement pas attendre cinq ans jusqu’à la publication de la prochaine édition prévue des lignes directrices sur l’insuffisance cardiaque.

Perspectives pour l’insuffisance cardiaque avec FEVG ≥50% (HFpEF)

Les résultats d’EMPEROR-Preserved, qui font ressortir une réduction du critèred’évaluation combiné primaire de la mortalité cardiovasculaire et de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque avec l’empagliflozine en cas d’insuffisance cardiaque avec une FEVG >40%, ont été présentés deux heures après la publication des nouvelle lignes directrices sur l’insuffisance cardiaque et n’ont donc pas encore pu y être inclus.⁶

Dans ce contexte, les auteurs des lignes directrices ont toutefois promis une mise à jour des lignes directrices en fonction des événements au cours des deux prochaines années. Idéalement, cette mise à jour pourrait également inclure les données de l’étude DELIVER^7,8 en cours, une étude de résultats portant sur la dapagliflozine en cas d’insuffisance cardiaque avec une FEVG >40%, et ainsi – en cas de résultat positif – déboucher sur une indication I-A pour les iSGLT2 face à l’HFmrEF ou même l’HFpEF. La distinction entre une FEVG «légèrement réduite» et une FEVG «réduite» pourrait également être révisée en même temps.

Conclusions

En résumé, selon les lignes directrices 2021 de l’ESC pour l’insuffisance cardiaque, les options thérapeutiques pour l’insuffisance cardiaque chronique en particulier se sont élargies: avec les iSGLT2, un nouveau traitement de l’HFrEF avec une recommandation I-A a été ajouté; avec le vericiguat, la classe de substances des stimulateurs du sGC a été introduite dans le traitement des patients atteints d’HFrEF récemment hospitalisés; l’administration de carboxymaltose ferrique par voie intraveineuse est désormais également recommandée chez les patients hospitalisés; et pour la première fois, il existe une recommandation pour les traitements améliorant le pronostic de l’HFmrEF. Néanmoins, de nouvelles données nécessitent une mise à jour rapide de ces lignes directrices, ce qui permettra également de procéder à divers autres réajustements.

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