Dysfonction de l’aldostérone: que savons-nous?

La prévalence de la dysfonction de l’aldostérone est encore sous-estimée. Elle peut toutefois déjà être présente alors que la pression artérielle n’est pas encore élevée. Les personnes concernées présentent un risque accru de maladies cardiovasculaires, rénales et métaboliques, comme l’a expliqué la Pre Dre méd. Belén Ponte, responsable de l’Unité d’hypertension artérielle aux HUG.

La sécrétion d’aldostérone est stimulée soit par une hyperkaliémie, soit, en cas d’hyponatrémie, d’hypovolémie et de diminution du débit sanguin rénal, par l’angiotensine II dans le cadre du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). Une dysfonction de l’aldostérone peut être causée par de petits adénomes, des adénomes multiples ou une hyperplasie bilatérale des surrénales.

Épidémiologie de l’hyperaldostéronisme primaire (HAP)

Dans le cadre des soins primaires, la prévalence de l’HAP est d’environ 6%. Deux tiers de ces patients présentent une hyperplasie bilatérale des surrénales, tandis qu’un tiers présente un adénome.¹ L’HAP est la cause la plus fréquente d’hypertension secondaire. Sa prévalence augmente donc avec la sévérité de l’hypertension et se situe entre 11 et 29% en cas d’hypertension résistante. Près de 30% des personnes concernées présentent un HAP en cas d’hypertension et d’hypokaliémie.^1,2 Jusqu’à 43% des patients souffrant d’hypertension et de fibrillation auriculaire présentent en outre une dysfonction de l’aldostérone ou un HAP.²

Si l’on examine l’excrétion de l’aldostérone sur 24 heures, on constate déjà une certaine dysfonction et une production accrue d’aldostérone chez environ 11% des patients qui ne souffrent pas encore d’hypertension. À mesure que l’hypertension s’aggrave, la concentration d’aldostérone dans les urines augmente. C’est pourquoi on parle désormais davantage d’un spectre et d’une dysfonction de l’aldostérone que d’un HAP clairement délimité (Fig. 1).³

Fig. 1: Stades cliniques de l’HAP: il ne s’agit pas d’une maladie binaire, mais d’un spectre (modifiée selon Turcu AF et al. 2022)³

Recommandations sur le dépistage

La directive 2025 de l’Endocrine Society préconise de doser l’aldostérone, la rénine et le potassium chez les personnes souffrant d’hypertension. Une concentration de rénine faible ou supprimée, une concentration d’aldostérone relativement élevée et un rapport aldostérone/rénine (RAR) accru constituent les critères diagnostiques d’un HAP.²

Le taux d’aldostérone seul n’est pas très révélateur, car une dysfonction de l’aldostérone peut se manifester que ce taux soit faible, modéré ou élevé. Il est important de connaître les valeurs seuils de chaque laboratoire, car elles varient d’un laboratoire à l’autre. Il est en outre recommandé de procéder à un dépistage initial approfondi avant même d’initier le traitement médicamenteux. Chez les patients déjà traités ou prenant des médicaments susceptibles d’influencer les résultats, il est possible d’interrompre le traitement avant de procéder au test de dépistage.²

Une vaste étude américaine portant sur environ 700 participants a cherché à déterminer pour quelles personnes les critères de dépistage d’un HAP pouvaient s’appliquer. Un quart des participants avait déjà été testé positif au HAP. Les indications les plus fréquentes pour un test étaient les antécédents familiaux, l’apnée du sommeil, l’hypokaliémie ou l’hypertension résistante, environ la moitié des personnes testées présentant deux indications ou plus. Plus de la moitié des participants (57%) suivaient un traitement d’endocrinologie, de néphrologie ou de cardiologie, mais n’avaient pas encore subi de test de dépistage de l’HAP.

Au cours de la période de suivi de six à douze mois, 25% des participants ont subi des tests complémentaires et environ 14% ont commencé un traitement ciblant l’aldostérone (antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes [ARM] ou surrénalectomie). Chez 25% des patients, cela a permis d’améliorer le contrôle de la pression artérielle.⁴

Importance de l’identification de la dysfonction de l’aldostérone

Une dysfonction de l’aldostérone dans le cadre d’un HAP s’accompagne de complications spécifiques à certains organes, notamment le cœur et les reins. Une méta-analyse portant sur 31 études a en effet montré que l’insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire et les accidents vasculaires cérébraux étaient plus fréquents en cas d’HAP qu’en cas d’hypertension primaire, et ce à des valeurs de pression artérielle identiques. L’HAP augmente donc le risque cardiovasculaire, indépendamment de la pression artérielle.⁵ De plus, le risque d’albuminurie et d’atteinte rénale est plus élevé en cas d’HAP qu’en cas d’hypertension primaire.⁶ L’absence de protéinurie ne permet toutefois pas d’exclure un HAP.

Ces effets négatifs surviennent déjà en cas d’HAP subclinique, comme l’a montré une étude de cohorte basée sur la population, portant sur 2017 participants et sur une période de suivi de dix ans. L’étude a porté sur le lien entre l’HAP subclinique et le critère d’évaluation composite comprenant l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et le décès d’origine cardiovasculaire (MACE). Les taux d’aldostérone et de rénine ainsi que le RAR ont été mesurés chez tous les participants; 27% de la population de l’étude souffraient d’hypertension, les autres présentant une pression artérielle normale. Bien que des valeurs seuils biochimiques aient pu être définies pour l’HAP subclinique, à partir desquelles le risque cardiovasculaire est le plus élevé, il est néanmoins apparu que ce risque augmentait à mesure que le taux d’aldostérone augmentait. Les valeurs pour le risque cardiovasculaire le plus élevé correspondaient à une concentration de rénine ≤4,0ng/l et à un rapport aldostérone/rénine ≥70pmol/l par ng/l.⁷

Une étude récente a montré que le RAR et le taux de rénine exerçaient une forte influence sur la fonction rénale, mais pas l’aldostérone. Lorsque le RAR était élevé, la fonction rénale a en effet diminué plus fortement pendant la période de suivi. Il existe également une relation inverse entre la rénine et la fonction rénale: plus le taux de rénine est faible, plus la perte de fonction rénale est importante, et ce indépendamment de la pression artérielle.⁸

Traitement de l’HAP et le rôle de la rénine

En cas d’HAP unilatéral, une surrénalectomie peut être envisagée. Si elle intervenir tôt dans l’évolution de la maladie, une guérison est possible. Pour les patients qui refusent une intervention chirurgicale ou qui ne sont pas éligibles à celle-ci, le traitement médicamenteux par des antagonistes de l’aldostérone constitue la référence. Il a toutefois été démontré que la rénine joue un rôle important: les patients atteints d’HAP chez lesquels la rénine reste supprimée sous traitement présentent un risque cardiovasculaire significativement plus élevé que les patients atteints d’hypertension primaire.⁹ Si la dose d’ARM est ajustée de manière à normaliser le taux de rénine, le risque diminue en revanche jusqu’au niveau observé en cas d’hypertension primaire.¹⁰

Une nouvelle classe de substances ne vise pas à bloquer les récepteurs, mais à agir directement sur la production d’aldostérone: les inhibiteurs de l’aldostérone synthase (ASI) bloquent de manière ciblée l’enzyme CYP11B2, essentielle à la synthèse de l’aldostérone, sans pour autant affecter la cortisol synthase, qui lui est étroitement apparentée. Des substances telles que le lorundrostat, le baxdrostat, le dexfadrostat et le vicadrostat font actuellement l’objet d’études cliniques de phase II et III. Les premiers résultats sont prometteurs.¹¹