«Hit hard and early» grâce aux médicaments biologiques. Ou peut-être pas?

Le Dr méd. Nikolay Pavlov, médecin spécialiste au Service de pneumologie de l’Inselspital, Hôpital universitaire de Berne, a présenté, lors du congrès annuel conjoint des sociétés suisses de cardiologie et de pneumologie, le traitement par médicaments biologiques de l’asthme sévère, tout en portant un regard critique sur le concept thérapeutique «hit hard and early».

Le traitement par des médicaments biologiques est utilisé dans les cas d’asthme sévère et s’appuie sur de nombreuses données scientifiques», a déclaré N. Pavlov en introduction à son exposé. «Mais le principe thérapeutique ‹hit hard and early› s’applique-t-il réellement à ce traitement?», a-t-il demandé. Les médicaments biologiques ont profondément transformé le traitement de l’asthme sévère. Les anticorps monoclonaux ciblent spécifiquement les cytokines pro-inflammatoires impliquées dans l’inflammation de type 2. Ce type d’inflammation est le plus fréquent dans les cas d’asthme.¹ Le traitement par un médicament biologique est souvent associé au concept thérapeutique «hit hard and early» – une expression qui désigne un traitement intensif à un stade précoce de la maladie.² Cependant, cette appellation n’est peut-être pas tout à fait exacte, comme l’a expliqué N. Pavlov au cours de son exposé.

Comment agissent les médicaments biologiques?

À l’heure actuelle, six médicaments biologiques différents sont autorisés pour le traitement de l’asthme sévère. Leurs structures cibles diffèrent parfois: Le mépolizumab, le reslizumab et le benralizumab inhibent la cytokine IL-5 et son récepteur, tandis que le dupilumab, grâce à son action sur le récepteur alpha de l’IL-4, inhibe les deux interleukines IL-4 et IL-13. L’omalizumab se lie au sous-type d’immunoglobuline IgE, tandis que le tezepelumab se lie à la lymphopoïétine stromale thymique («thymic stromal lymphopoietin», TSLP).¹

«Les médicaments biologiques nous offrent des options thérapeutiques très efficaces pour les personnes souffrant d’asthme sévère», a déclaré N. Pavlov. Les effets cliniques de ces traitements sont multiples. Ainsi, des études ont notamment montré une diminution du taux d’exacerbations, une augmentation du VEMS ainsi qu’une réduction du remodelage structurel des voies respiratoires sous traitement.^1,3 Le remodelage constituerait en particulier un problème majeur dans l’asthme sévère, a déclaré N. Pavlov: «Ce processus de remodelage est irréversible et doit donc être prévenu précocement.»

Une étude réalisée en 2024 a examiné dans quelle mesure les médicaments biologiques pouvaient même entraîner une rémission de l’asthme sévère. À cette fin, les chercheurs ont utilisé les données de l’International Severe Asthma Registry, une cohorte de patient·es provenant de 23 pays. L’étude a montré que, sur les 3717 patient·es inclus dans l’étude, environ 20% avaient atteint le niveau de rémission le plus élevé après un an de traitement. Ce stade a été défini par quatre critères devant diminuer ou s’améliorer pour répondre à la définition de la rémission: le taux d’exacerbations, la dose quotidienne de corticostéroïdes oraux, le contrôle de l’asthme ainsi que le VEMS exprimé en pourcentage de la valeur prédite.⁴ «Les médicaments biologiques peuvent conduire à une rémission et permettre de la maintenir», a déclaré N.Pavlov.

Les réactions au site d’injection et la nasopharyngite sont les effets indésirables les plus fréquents des médicaments biologiques. Ces deux effets indésirables sont généralement bénins et disparaissent spontanément. Des réactions d’hypersensibilité, telles que l’urticaire et l’œdème de Quincke, ont également été observées sous traitement par des médicaments biologiques. Ces réactions peuvent également atteindre un degré de gravité plus élevé.³ «Le risque de réactions graves est toutefois faible», a déclaré N. Pavlov. Parmi les événements indésirables graves recensés à ce jour figurent l’anaphylaxie, observée par exemple sous omalizumab et reslizumab, le zona sous mépolizumab ou encore la conjonctivite sous dupilumab.³

«Hit precisely» plutôt que «hit hard»

«Les médicaments biologiques utilisés dans le traitement de l’asthme sévère présentent généralement un bon profil de tolérance», a déclaré N. Pavlov, «contrairement aux traitements à base de corticostéroïdes oraux.» Tout le monde sait que les corticostéroïdes peuvent entraîner des effets secondaires graves en cas de traitement à long terme, selon lui. Cela l’a amené à tirer une première conclusion intermédiaire: selon lui, l’expression «hit hard» ne décrit pas tout à fait correctement le traitement par médicaments biologiques. «Les médicaments biologiques nous permettent de traiter les personnes souffrant d’asthme sévère de manière beaucoup plus précise et efficace qu’avec les corticostéroïdes, sans les exposer à des effets secondaires graves», a-t-il expliqué. Le traitement n’est pas nécessairement plus intensif; selon N. Pavlov, l’expression «hit hard» n’est donc pas vraiment appropriée.

Et pourtant: N. Pavlov a déclaré qu’il existait tout de même quelques rares exceptions dans lesquelles le traitement de l’asthme sévère devait être intensifié – c’est-à-dire dans les cas où l’approche «hit hard» pourrait s’appliquer. Et ce, lorsqu’un médicament biologique n’est pas suffisamment efficace à lui seul. Une étude réalisée en 2024 a porté, sur une période de deux ans, sur le traitement médicamenteux de 178 patient·es souffrant d’asthme sévère. Au début de l’étude, 50 participant·es ont reçu un médicament biologique. Au cours de la période d’observation de deux ans, on a constaté de nombreux changements de traitement: à la fin de l’étude, 157 des 178 participant·es étaient traité·es par des médicaments biologiques. De plus, 6 personnes, soit 3,4% de l’ensemble des participant·es, ont même été traitées simultanément par deux médicaments biologiques différents.⁵

Une revue publiée en 2025 a analysé des études menées en conditions réelles dans lesquelles des médicaments biologiques étaient associés dans le traitement de l’asthme sévère. L’analyse a montré que, même si, dans la pratique, cette association n’était pas couramment utilisée, elle pouvait néanmoins permettre d’améliorer l’asthme. Les auteur·rices de l’étude ont conclu qu’en cas de réponse insuffisante, il convenait de changer de médicament biologique ou, éventuellement, d’associer un deuxième médicament biologique.⁶ N. Pavlov a indiqué dans sa présentation que, dans sa clinique également, deux médicaments biologiques étaient parfois prescrits en association. «Cela dit, nous ne le faisons qu’après consultation au sein du comité pluridisciplinaire», a-t-il déclaré. En fin de compte, une combinaison à deux n’est utilisée que dans de très rares cas.

«Hit timely» plutôt que «hit early»

«La rémission de la maladie est aujourd’hui l’objectif principal du traitement de l’asthme sévère», a précisé N. Pavlov. Les facteurs favorisant la rémission clinique dans les cas d’asthme sévère ont été résumés dans une revue publiée en 2026. Parmi ces facteurs figuraient notamment une courte durée de la maladie, un VEMS non réduit au début de la maladie, un faible taux d’exacerbations ou encore un faible recours aux corticostéroïdes oraux.⁷ Cela signifie qu’à un stade précoce de la maladie, l’évolution de l’asthme sévère est encore plus facile à influencer, selon N. Pavlov.

Une étude menée par le Registre danois de l’asthme sévère est également parvenue à une conclusion similaire. Elle a porté sur 755 patient·es ayant entamé un traitement par un médicament biologique entre 2016 et 2022. Les participant·es à l’étude ont été répartis rétrospectivement en trois groupes: ceux qui souffraient déjà d’asthme chronique sévère au début du traitement, ceux qui présentaient une évolution progressive de la maladie et ceux qui souffraient d’un asthme sévère d’apparition récente et soudaine. L’étude a montré que les participant·es présentant une évolution chronique de longue durée de la maladie atteignaient nettement moins souvent une rémission clinique.⁹ «Il existe donc un risque que nous instaurions trop tard un traitement par médicaments biologiques», a conclu N. Pavlov.

Dans un article de synthèse publié en 2025, Porsbjerg et al. ont mis en avant le concept de fenêtre d’opportunité dans l’évolution de l’asthme sévère (Fig.1). Cela signifie une phase au cours de laquelle le remodelage structurel des voies respiratoires et la maladie dans son ensemble sont encore réversibles ou peuvent encore être influencés. Les auteur·rices de l’étude ont émis l’hypothèse que, pendant cette fenêtre d’opportunité, un traitement par médicament biologique associé à des interventions multidisciplinaires pourrait empêcher la progression de la maladie vers une inflammation persistante, une obstruction des voies respiratoires et des comorbidités.⁸ «Bien sûr, ce concept doit encore être évalué de manière approfondie dans des études», a déclaré N. Pavlov. Mais l’essentiel est de traiter les patient·es concerné·es avec un médicament biologique au moment opportun. «Je dirais donc ‹hit timely› plutôt que ‹hit early›», conclut-il.

Fig.1: À mesure que la maladie progresse, les processus de remodelage et les comorbidités peuvent contribuer à l’apparition de manifestations cliniques, de symptômes non maîtrisés, d’une diminution de la fonction pulmonaire et d’exacerbations. La «fenêtre d’opportunité» désigne une phase au cours de laquelle les processus de remodelage sont encore potentiellement réversibles et où la progression de l’asthme pourrait être évitée (modifiée selon Porsbjerg C et al. 2025)⁸