Administrer de l’adrénaline sans hésiter

Lorsqu’un patient présente une réaction anaphylactique au cabinet médical, il faut avant tout agir avec calme et de manière réfléchie. Le Pr Dr méd. Arthur Helbling, spécialiste en allergologie et en immunologie clinique, de Berne, a expliqué la marche à suivre lors du FOMF Allergologie Update Refresher.

L’anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité systémique aiguë et potentiellement mortelle, qui peut être d’origine allergique ou non et survenir à tout âge. L’anaphylaxie est inattendue, survient rapidement et peut entraîner le décès.^1,2 Son incidence est à peu près la même chez les adultes, les enfants et les adolescents, et s’élève à environ 30/100000 personnes-années.^3,4 En revanche, il n’existe aucune donnée fiable concernant les nourrissons et les enfants en bas âge. L’incidence périopératoire est d’environ 15/100000 interventions.¹ Environ 30% des patients ayant connu une anaphylaxie en subissent une autre dans les deux ans qui suivent. Les décès sont toutefois rares, avec une incidence inférieure à 1/1000000. Les facteurs déclenchants les plus fréquents d’anaphylaxie mortelle ou quasi mortelle sont principalement les aliments chez les enfants, tandis que ce sont les piqûres d’insectes et les médicaments chez les adultes.⁶

La physiopathologie n’est pas encore entièrement élucidée. La dégranulation des mastocytes et des leucocytes basophiles entraîne la libération de médiateurs tels que l’histamine, le «platelet activating factor» (PAF), les anaphylatoxines et les leucotriènes, ce qui provoque la survenue de symptômes cliniques.⁷

Reconnaître l’anaphylaxie

L’anaphylaxie se manifeste de manière aiguë, entre quelques minutes et une à deux heures après le contact avec le facteur déclenchant.¹ En cas de réaction à un médicament, le délai jusqu’à la survenue peut atteindre jusqu’à quatre heures, voire plus. Elle se caractérise par l’atteinte de la peau et/ou des muqueuses, associée à celle d’au moins un autre système d’organe (voies respiratoires, tractus gastro-intestinal, système cardiovasculaire).¹ «Une urticaire aiguë ne constitue pas une anaphylaxie. Au moins un autre système d’organe doit être atteint», a souligné A. Helbling. Il a expliqué que la mastocytose constituait un cas particulier, dans lequel un collapsus circulatoire, un choc ou un arrêt cardiaque/respiratoire pouvait survenir seul sans atteinte de la peau.

Des symptômes cutanés tels que des démangeaisons, des exanthèmes, de l’urticaire ou des angio-œdèmes peuvent survenir de manière localisée ou généralisée. Parmi les autres symptômes, on observe une détresse respiratoire soudaine, une respiration sifflante, une toux, un stridor, pouvant aller jusqu’à un arrêt respiratoire, résultant d’un bronchospasme ou d’un œdème laryngé. Les troubles gastro-intestinaux les plus fréquents sont les nausées aiguës, les vomissements, la diarrhée, la dysphagie et les coliques.² Depuis peu, on observe également de plus en plus souvent des troubles neurologiques tels que des céphalées, une somnolence ou une confusion mentale parmi les symptômes rapportés.²

Les symptômes sont classés selon leur sévérité du grade I, e plus léger au grade IV pouvant entraîner le décès. La plupart des cas d’anaphylaxie (68%) relèvent du degré II, comme l’a révélé une analyse des données de l’Hôpital universitaire de Berne. Les patients concernés étaient principalement âgés de <35 ans. Seuls 0,9% des cas étaient potentiellement mortels (grade IV); ils concernaient principalement des personnes âgées de >45 ans présentant des comorbidités telles qu’une BPCO, un asthme sévère ou des maladies cardiovasculaires.⁵

S’entraîner régulièrement aux gestes de premiers secours

Il est essentiel de reconnaître à temps une anaphylaxie et de la distinguer des autres réactions allergiques pour la prise en charge. Elle n’est pourtant souvent pas diagnostiquée, même aux urgences.¹⁰

Outre les gestes de base tels que la position latérale de sécurité et la libération des voies respiratoires, l’équipe du cabinet médical doit s’entraîner régulièrement à la réanimation et à la défibrillation, a conseillé A. Helbling. Il faut toujours commencer par administrer de l’adrénaline en cas de suspicion d’anaphylaxie.^1,2,10 Un accès veineux doit également être mis en place pour garantir la réhydratation et, le cas échéant, administrer d’autres médicaments.¹⁰

Administrer toujours de l’adrénaline en cas de suspicion!

A. Helbling a souligné à plusieurs reprises qu’il fallait toujours administrer de l’adrénaline en cas de suspicion d’anaphylaxie: «administrez-la, c’est tout». La dose est d’au moins 0,3 à 0,5mg par voie IM chez l’adulte (règle de base: 0,1mg d’adrénaline par 10kgPC) et de 0,01mg/kgPC chez l’enfant.^1,2,10 Le fait que l’adrénaline soit administrée par voie IM ou SC n’a pratiquement aucune incidence sur le taux sérique.¹¹ Le premier pic de concentration du principe actif est toutefois atteint dès cinq minutes après l’administration par voie IM, alors qu’il faut environ 15 minutes en cas d’injection par voie SC.¹² Une étude a par ailleurs montré que le taux augmente nettement plus rapidement lorsqu’un auto-injecteur d’adrénaline est utilisé plutôt qu’une seringue actionnée manuellement.¹³ A. Helbling attribue cela au fait que le ressort de l’auto-injecteur permet d’injecter le principe actif plus rapidement et plus profondément dans les tissus que ne le ferait une personne qui injecterait éventuellement avec hésitation. L’adrénaline est généralement éliminée en 15 à 20minutes. Si l’effet souhaité ne se manifeste pas dans les trois à cinq minutes suivant l’administration de la première dose, une deuxième dose est nécessaire.

L’adrénaline sous forme de spray nasal est autorisée dans l’UE depuis 2024. On ne sait pas encore quand elle sera également disponible en Suisse.

Évolution variable

«L’évolution d’une anaphylaxie varie d’un cas à l’autre et est imprévisible», a expliqué A. Helbling. Si elle est rapidement diagnostiquée et traitée, elle évolue généralement sans complications. Elle peut toutefois aussi persister (pendant au moins 4 heures), ce qui arrive dans environ 1% des cas chez les enfants. Elle peut dans de rares cas être réfractaire, souvent sous l’effet de certains médicaments, par exemple en postopératoire. Dans environ 6% des cas, on observe une évolution biphasique. Le cas échéant, les patients se sentent d’abord mieux, avant de présenter une nouvelle réaction dans les 48 heures. Ce phénomène est rapporté dans environ 20% des cas chez les enfants allergiques aux arachides. Selon A. Helbling, les patients présentant une anaphylaxie sévère (p.ex. atteinte de plusieurs organes), chez lesquels le facteur déclenchant n’est pas connu (p.ex. médicaments) ou qui ont reçu plusieurs doses d’adrénaline doivent faire l’objet d’une surveillance prolongée à l’hôpital.^1,14

La tryptase comme marqueur

L’intervenant a souligné que la tryptase sérique constituait un marqueur diagnostique important, dont le dosage ne doit pas se limiter aux seuls cas de suspicion d’anaphylaxie. Même en cas de décès d’origine indéterminée, le dosage est recommandé dans le cadre du diagnostic post-mortem, par exemple pour mettre en évidence une mastocytose.

Contrairement à l’histamine, qui est métabolisée en l’espace d’environ 30 minutes, un taux élevé de tryptase reste détectable entre une et cinq heures après la réaction. Le dosage en phase aiguë doit être effectué dans un délai d’une à quatre heures après la réaction. La valeur basale peut être déterminée au bout de 24 à 48 heures ou, le cas échéant, à partir d’échantillons déjà disponibles. La valeur seuil supérieure de la tryptase basale est de 11,3μg/l.¹⁵A. Helbling a toutefois souligné que la valeur absolue n’était pas suffisante, car il existait également des signes d’activation des mastocytes en dessous de la valeur seuil. On peut le supposer lorsque la valeur en phase aiguë est >135% ou >20% + 2μg/l de la valeur basale, a-t-il déclaré.¹⁶

Réaliser un bilan allergologique chez les patients

Les patients ayant connu une anaphylaxie doivent effectuer un bilan allergologique afin de prévenir d’autres événements. Avec environ 70%, les aliments, notamment les arachides, mais aussi le lait, le soja et les fruits à coque, constituent les facteurs déclenchants les plus fréquents chez les enfants. Les médicaments (notamment la pénicilline et le métamizole), les produits de contraste radiographiques et l’hyposensibilisation (ou immunothérapie spécifique, ITS) occupent la première place parmi les causes d’anaphylaxie chez les adultes, avec près d’un tiers des cas. Les piqûres d’insectes constituent un facteur déclenchant tout aussi fréquent (15 à 18%), tous groupes d’âge confondus.^5,10,17 Selon les analyses du registre européen dédié à l’anaphylaxie, l’ITS était en cause dans 1,1% des cas (173/15748). Les troubles respiratoires étaient plus fréquents chez les enfants et les adolescents (92%) que chez les adultes (66%), tandis que les symptômes cardiovasculaires et gastro-intestinaux étaient plus fréquents chez les adultes (40% par rapport à 78% et 20% par rapport à 42%, respectivement). À cet égard, seuls quelques cas d’immunothérapie par voie sublinguale (ITSL) ont été répertoriés par rapport à l’immunothérapie par voie sous-cutanée (ITSC) (8 par rapport à 153). Des réactions tardives (>30min) ont été signalées dans 22 cas, principalement après une ITSC. Dans 14 cas, une anaphylaxie est survenue >60minutes après l’ITSC.¹⁸ A.Helbling a recommandé de toujours surveiller les patients pendant au moins 30 minutes au cabinet médical après une ITSC, voire plus longtemps en cas d’antécédents d’effets secondaires, et de prévoir une durée de surveillance similaire après une ITSL (généralement lors de la première administration), au moins jusqu’à ce que les symptômes buccaux et pharyngés aient nettement diminué.

Les préparations de la médecine complémentaire, en particulier les plantes médicinales et les phytomédicaments, peuvent également provoquer une anaphylaxie. Ce sont surtout les personnes atopiques qui présentent un risque accru à cet égard.¹⁹ Par ailleurs, les médicaments biologiques et les anticorps monoclonaux peuvent entraîner une anaphylaxie.²⁰

En conclusion, A. Helbling a souligné que les patients présentant un risque d’anaphylaxie doivent impérativement disposer d’une trousse d’urgence comprenant un auto-injecteur d’adrénaline. Il convient également de former non seulement les personnes concernées, mais aussi leurs proches et leurs interlocuteurs à son utilisation. «L’anaphylaxie est inattendue, survient rapidement et peut entraîner le décès», a-t-il conclu.

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