Mythes sur l’ostéologie: vérifications des faits

En ce qui concerne l’ostéoporose et son traitement, certaines idées reçues circulent non seulement parmi les personnes concernées, mais aussi au sein même des cercles de spécialistes. Elles persistent, bien que des preuves solides les réfutent. Voici une sélection des mythes les plus courants en ostéologie.

Les habitudes en matière d’information dans le domaine médical ont considérablement évolué ces dernières années», explique le Pr Roland Kocijan, chef du service d’ostéologie du 1er service de médecine de l’Hôpital Hanusch, à Vienne. Une étude allemande réalisée en 2023 montre que 62% des internautes recherchent leurs symptômes en ligne avant de consulter un médecin. Il s’agit d’une hausse significative par rapport à 2020 (53%) et 2021 (56%). Parmi les personnes interrogées, 43% ont déclaré avoir déjà renoncé à consulter un médecin après avoir elles-mêmes posé leur diagnostic et 63% ont poursuivi leurs recherches sur Internet après la consultation.¹ Les raisons les plus fréquentes étaient le désir d’obtenir des informations supplémentaires sur le diagnostic et le traitement ou sur des traitements alternatifs, ainsi que la recherche d’un deuxième avis et d’alternatives aux médicaments prescrits. «Internet regorge d’informations, mais celles-ci ne sont pas filtrées», a déclaré R. Kocijan.

Les valeurs cibles de vitamine D peuvent être atteintes grâce à une supplémentation à faible dose

Il en résulte des informations erronées et des mythes très répandus, qu’il faut réfuter lors de la consultation médicale. L’un de ces mythes est le suivant: «je n’ai pas besoin de vitamine D, je passe beaucoup de temps au soleil». Cela est inexact ou problématique dans la mesure où la synthèse de la vitamine D n’est possible qu’à partir d’un indice UV de 3. Toutefois, l’indice UV est généralement inférieur à 2 d’octobre à février en Autriche, ce qui rend la synthèse impossible et nécessite donc une supplémentation, a expliqué R. Kocijan, avant d’aborder le deuxième mythe: «une forte dose de vitamine D est plus efficace qu’une faible dose». «Nous, les ostéologues, ne sommes pas tout à fait innocents face à ce mythe, car nous n’avons toujours pas réussi à fournir des valeurs de référence correctes pour la vitamine D», a-t-il expliqué. Les directives internationales préconisent toutefois un taux de vitamine D d’au moins 20ng/ml ou 50nmol/l (Tab.1). À partir d’un taux de vitamine D de 50ng/ml ou 125nmol/l, une augmentation supplémentaire n’apporte toutefois aucun bénéfice supplémentaire d’un point de vue ostéologique.² La supplémentation est certes recommandée pendant les mois d’hiver, mais les valeurs cibles sont généralement atteignables avec une très faible dose de 800 à 1000UI/j. Des doses plus élevées peuvent être nécessaires chez les patient·es atteint·es d’ostéoporose, mais la dose maximale recommandée est de 4000UI/j.

Tab.1: Guide de l’ÖGKM, Dimai HP et al. 2024, Guide destiné aux patients de l’Association fédérale d’entraide contre l’ostéoporose (BfO e.V.)

R. Kocijan a également qualifié de mythe l’idée reçue selon laquelle les bisphosphonates oraux sont inefficaces en raison de leur faible biodisponibilité, ce qui est alimenté par des informations douteuses provenant de la communauté ostéologique. Il a illustré pourquoi elle n’était pas concluante à l’aide d’un exemple de calcul. La biodisponibilité de l’acide ibandronique est d’un niveau extrêmement faible, à savoir 0,6%. Cela signifie que la biodisponibilité systémique finale est de 10,8mg pour une prise par voie orale de 150mg 12 fois par an. En cas de perfusion par voie intraveineuse d’acide ibandronique à la posologie de 3mg tous les trois mois et avec une biodisponibilité de 100%, la dose disponible dans l’organisme s’élève au final à 12mg.³ «C’est tout à fait comparable. Les bisphosphonates que nous utilisons le plus souvent sont l’alendronate et le risédronate. Ces deux substances disposent de recommandations de classe A pour la prévention des fractures des corps vertébraux, de l’extrémité proximale du fémur, ainsi que des fractures périphériques», a souligné R. Kocijan (Tab. 2).

Tab. 2: Directive 2023 de la DVO. A: recommandation de classe A (traitement de référence); B: recommandation de classe B (recommandation en fonction de la situation); CV: corps vertébraux; FX: fracture; FX périphérique: fracture des membres; FX proximale fémur: fracture de l’extrémité proximale du fémur

Aucune crainte de nécrose de la mâchoire sous bisphosphonates aux posologies ostéologiques

Cela conduit également à un autre mythe: «les bisphosphonates ou le dénosumab entraînent la perte de toutes les dents». Dans ce contexte, R. Kocijan a cité Paracelse: «c’est la dose qui fait le poison». Une comparaison entre les posologies ostéologiques et oncologiques permet d’y voir plus clair. L’acide zolédronique, par exemple, est administré à raison de 5mg/an en ostéologie, mais à raison de 48mg/an en oncologie. Pour le dénosumab, ces valeurs sont de 120mg/an en ostéologie et de 1440mg/an en oncologie (Fig.1). Alors que le risque de nécrose de la mâchoire ne doit pas être sous-estimé dans le cas des posologies oncologiques, il est minime dans le cas des posologies ostéologiques. Il convient toutefois de faire preuve de prudence lors d’interventions de chirurgie dentaire ou maxillo-faciale. L’administration du dénosumab peut être reportée d’un mois après une intervention chirurgicale si l’alvéole n’est pas encore cicatrisée. Il convient également d’éviter les bisphosphonates par voie intraveineuse jusqu’à la cicatrisation de l’alvéole. Il n’existe aucune recommandation concernant les bisphosphonates oraux. «On pourrait poursuivre le traitement par les bisphosphonates oraux⁴, mais nous préférons généralement interrompre la prise», a précisé R. Kocijan.

Fig. 1: Comparaison des posologies annuelles du dénosumab et de l’acide zolédronique

L’affirmation selon laquelle le dénosumab serait systématiquement plus efficace que l’acide zolédronique est également un mythe. Selon l’ostéologue, les études d’autorisation mettent en évidence des résultats comparables pour ces deux médicaments contre l’ostéoporose, et les résultats d’études de comparaison directe sont désormais également disponibles. Ces données montrent, par exemple, que dans une population d’hommes âgés présentant un risque élevé de fracture, sur une période de cinq ans, le taux de nouvelles fractures de fragilité était de 4,4% dans le groupe traité par le dénosumab et de 4,6% dans celui traité par l’acide zolédronique. Un avantage du dénosumab a toutefois été mis en évidence en ce qui concerne l’évolution de la densité osseuse.⁵ Une comparaison directe entre le dénosumab et l’acide zolédronique a également été réalisée chez une population de patient·es atteint·es d’ostéoporose et de diabète de type 2, sans qu’aucune différence ne soit observée en termes de risque de fracture ou de mortalité globale. R. Kocijan a toutefois souligné que, dans cette étude, les caractéristiques à la référence n’étaient pas tout à fait équilibrées et que les patient·es du groupe sous dénosumab étaient légèrement plus âgé·es et en moins bonne santé.⁶ Cela correspondrait toutefois à l’expérience et à la pratique cliniques. «Les patient·es plus âgé·es, en moins bonne santé et présentant des troubles de la fonction rénale plus importants tirent davantage profit du dénosumab», selon lui.

Les bisphosphonates sont sûrs et efficaces, même à long terme

Cela nous amène au mythe suivant: «après cinq ans sous bisphosphonates ou dénosumab, il faut arrêter le traitement». «Je ne sais pas d’où vient cette idée reçue. En réalité, elle ne figure dans aucune directive. Ce qui figure toutefois bien dans les directives, c’est la recommandation d’une réévaluation du traitement anti-résorptif tous les trois à cinq ans», a déclaré R. Kocijan. Cette évaluation peut en principe mettre en évidence trois scénarios. Le premier: la densité osseuse a augmenté; il n’y a plus de risque élevé de fracture. Le cas échéant, on peut envisager d’interrompre le traitement. Le deuxième: la situation est restée globalement inchangée sous traitement, mais aucune fracture n’est survenue. Cela montre que, même si le traitement est efficace, le risque de fracture reste élevé et qu’il faut donc poursuivre le traitement. Le troisième: la densité osseuse a continué de diminuer. Cela signifie que le problème ne peut être résolu par un traitement antirésorptif seul et qu’un traitement ostéoanabolique est donc indiqué.

Il convient de faire preuve de prudence lors de l’arrêt d’un traitement par des bisphosphonates, car ses effets sont réversibles avec le temps. Après plusieurs années sous alendronate, on peut s’attendre à ce que l’effet persiste pendant encore deux à trois ans après l’arrêt du traitement. L’effet persiste toutefois uniquement pendant un à deux ans après l’arrêt du traitement par l’acide ibandronique et le risédronate. L’acide zolédronique, en revanche, présente un effet globalement stable sur plus de trois ans.² Une étude menée auprès de femmes en postménopause a comparé une perfusion de 5mg d’acide zolédronique au début de l’étude, suivie d’une autre perfusion cinq ans plus tard (groupe 1), avec une perfusion de 5mg d’acide zolédronique au début de l’étude, suivie d’une perfusion d’un placebo au bout de cinq ans (groupe 2), et avec des perfusions d’un placebo tant au début de l’étude qu’au bout de cinq ans. L’analyse a révélé que les femmes ayant reçu de l’acide zolédronique au début de l’étude présentaient un risque de fractures des corps vertébraux réduit de près de 50% au bout de dix ans. La deuxième perfusion d’acide zolédronique administrée au bout de cinq ans n’a eu qu’une influence relativement faible sur le résultat à dix ans.⁷ Sous dénosumab, il existe en revanche un réel risque d’effet rebond, avec une forte résorption osseuse après l’arrêt du traitement. En cas d’arrêt du traitement par le dénosumab, iI est donc recommandé de procéder à une consolidation à l’aide d’un bisphosphonate efficace à long terme (acide zolédronique) et de doser les marqueurs du remodelage osseux au bout de trois à six mois.⁸ La directive autrichienne souligne que la poursuite d’un traitement par le dénosumab au-delà de dix ans ne peut être recommandée en raison de preuves limitées, mais qu’il n’existe pas non plus de preuves suggérant un arrêt du traitement.²

Le mythe selon lequel le tériparatide augmenterait le risque de cancer a depuis été officiellement réfuté. Bien que l’on observe une augmentation des cas d’ostéosarcomes chez les rats traités à des doses extrêmement élevées de tériparatide tout au long de leur vie, les données issues des registres portant sur plus de 200000 patient·es n’indiquent aucun risque accru chez l’être humain.⁹ Le «black box warning» de la FDA à ce sujet a donc été supprimé entre-temps.¹⁰