Diagnostic et traitement de l’embolie pulmonaire aiguë

L’embolie pulmonaire est le troisième syndrome cardiovasculaire aigu le plus fréquent au monde, et son incidence ainsi que la mortalité sont souvent sous-estimées. Grâce à la disponibilité rapide de la tomodensitométrie, le diagnostic s’est grandement simplifié ces dernières années. Un facteur clé pour le résultat est le choix correct du traitement, pour lequel de nouvelles possibilités sont apparues avec la thrombolyse locale. Pour la première fois, elle est mentionnée de façon significative dans les lignes directrices publiées conjointement en 2019 par les sociétés spécialisées de cardiologie et de pneumologie.

Facteurs de risque de survenance d’une embolie pulmonaire

La survenance d’une embolie pulmonaire (EP) est favorisée par une variété de facteurs de risque, qui peuvent être spécifiques au patient ou à la situation. Les traumatismes tels que les fractures des membres inférieurs, les prothèses articulaires, les lésions de la moelle épinière ainsi qu’un infarctus du myocarde récent ou une hospitalisation pour cause de fibrillation/flutter auriculaire sont associés à un risque d’EP plus de dix fois supérieur. Les carcinomes du pancréas, du poumon, de l’estomac, du cerveau ainsi que des affections hématologiques malignes prédisposent également particulièrement pour une EP. Parmi les contraceptifs oraux combinés contenant des œstrogènes, ceux de la 3^e génération s’accompagnent d’un risque accru. Un long voyage en position assise, un âge avancé ainsi que les facteurs de risque cardiovasculaire classiques comme le diabète, l’hypertension artérielle et la consommation de nicotine sont des facteurs de risque relativement moins prononcés, avec un risque multiplié par deux. Le Tableau 1 présente les facteurs de risque d’EP en fonction de leur probabilité.¹

Modifications pathophysiologiques

La survenance aiguë d’une EP entraîne des modifications hémodynamiques, la charge de pression du ventricule droit (VD) étant principalement responsable de l’insuffisance circulatoire. La thromboembolie entraîne une élévation de la pression artérielle pulmonaire (PAP), ce qui entraîne une augmentation de la tension de la paroi et une distension du myocarde dans le ventricule droit. D’un point de vue physiologique, celui-ci n’est pas conçu pour les hautes pressions. L’augmentation de la PAP active des processus neurohumoraux, lesquels ont initialement un effet chronotrope et inotrope positif. Associés à la vasoconstriction systémique, ces mécanismes compensatoires accroissent encore la pression pulmonaire et prolongent le temps de contraction du VD, ce qui entraîne une déviation systolique tardive du septum interventriculaire vers la gauche. Cette dyssynchronisation entre les ventricules gauche et droit peut être exacerbée, le cas échéant, par un bloc de branche droit nouvellement apparu.² L’augmentation de la PAP (mean PAP >40mmHg) entraîne une dilatation du VD avec diminution de la contractilité et de la fonctionnalité, contrairement au ventricule gauche, où la loi de Frank-Starling agit. La réduction de la fonction VD entraîne alors une diminution du remplissage diastolique du ventricule gauche et donc une diminution du débit cardiaque (DC). Ceci se manifeste cliniquement par une hypotension et une instabilité hémodynamique.

Du point de vue de l’oxygénation, l’EP entraîne un déséquilibre ventilation/perfusion accompagné d’une augmentation de la ventilation de l’espace mort en raison des parties non perfusées. En présence d’un foramen ovale persistant et d’une pression auriculaire droite accrue, ce shunt droite-gauche peut être exacerbé. La réduction du DC s’accompagne d’une diminution de la saturation.³ L’activation excessive de la réponse neurohumorale et des processus inflammatoires peut conduire à une «myocardite» induite par l’EP avec une détérioration secondaire de l’hémodynamique après 24–48 heures.⁴

La diminution de la perfusion coronaire avec du sang mal oxygéné sur fond d’augmentation de la postcharge du VD finit par initier la spirale descendante et, sans résolution de la cause, entraîne inévitablement un effondrement hémodynamique, un choc cardiogénique et finalement le décès du patient. La Figure 1 illustre les mécanismes physiopathologiques aboutissant au collapsus hémodynamique du VD en cas d’EP aiguë.

Diagnostic de l’embolie pulmonaire

Lors du diagnostic d’une EP aiguë, le tableau clinique, les analyses de laboratoire, l’ECG et aussi l’échocardiographie fournissent des preuves indirectes d’une charge pour le cœur droit.

Sur le plan clinique, les patients présentent souvent une dyspnée, une douleur thoracique (variable en fonction de la respiration), une (pré)syncope ou une hémoptysie. Une EP aiguë est une cause fréquente de syncope (jusqu’à 17%), même en présence d’autres causes.⁵ Cependant, il n’existe pas de symptômes ou résultats pathognomoniques suggérant une EP. L’utilisation du score de Genève (simplifié) ou du score de Wells est recommandée pour estimer la probabilité pré-test (Tab. 2).^{6, 7}

Dans l’analyse des gaz du sang, une hypoxémie peut donner des informations, la saturation artérielle étant normale chez env. 40% des patients.⁸ Les D-dimères sont généralement élevés en raison de la fibrinolyse accrue. En raison de la sensibilité élevée (95–99%) et de la faible spécificité (46–53%), la mesure des D-dimères est recommandée en cas de probabilité pré-test faible à modérée, ce qui permet d’exclure une EP de façon sûre. Les lignes directrices de 2019 mentionnent une utilisation adaptée à l’âge de la valeur seuil des D-dimères, une valeur correspondant à l’âge×μg/l étant recommandée pour les patients >50 ans. Il est également possible d’ajuster la valeur seuil sur la base de la probabilité clinique pré-test.⁹ Une EP peut être exclue si la valeur est <1000ng/ml ou <500 ng/ml en présence d’un critère de Wells.

L’échocardiographie transthoracique (ETT) révèle d’autres pathologies potentielles en plus de la charge de pression et de la fonction du VD et est essentielle pour l’estimation du risque et la décision de traitement, en particulier chez les patients hémodynamiquement instables. Ainsi, une insuffisance tricuspidienne fonctionnelle avec un gradient VD/OD accru (dans l’EP aiguë rarement >3,8 m/s), une forme en D du ventricule gauche, une veine cave congestionnée voire même un thrombus flottant dans le ventricule droit peuvent être identifiables.

Une procédure par imagerie est essentielle pour confirmer le diagnostic et estimer la charge thrombotique. Dans ce contexte, la tomodensitométrie a remplacé l’angiographie pulmonaire invasive (avec une mortalité pouvant atteindre 0,5%) au titre de procédure standard et est particulièrement utile dans les cas de probabilité pré-test faible à modérée (valeur prédictive négative de 96% et 89%, respectivement). En cas d’insuffisance rénale sévère, d’hyperthyroïdie ou de grossesse, un scanner SPECT à faible dose peut être utilisé comme alternative pour confirmer le diagnostic. L’IRM n’a pas sa place dans le diagnostic de l’EP (faible sensibilité, complexe).

Estimation du risque

Pour l’estimation du risque, il est primordial d’identifier les patients à risque élevé et à risque intermédiaire à élevé dont la mortalité à 30 jours est significativement accrue. Les nouvelles lignes directrices recommandent une combinaison des paramètres suivants: instabilité hémodynamique, PESI III–IV ou sPESI ≥1, signes de charge du cœur droit ainsi qu’élévation de la troponine (Tab. 3).

La classification PESI («pulmonary embolism severity index») utilisée comprend des paramètres liés au patient (âge, cancer, insuffisance cardiaque chronique, pneumopathie chronique) ainsi qu’à la situation (fréquence cardiaque >110/min, pression artérielle systolique <100mmHg, fréquence respiratoire >30/min, sPO₂ <90%) et est souvent appliquée dans le cadre clinique sous sa forme simplifiée. À partir d’un point au score PESI simplifié (sPESI), la mortalité à 30 jours est >10,9%.

Dans le quotidien clinique, cependant, le traitement ne peut pas être basé uniquement sur des scores. Une évaluation interdisciplinaire est clairement recommandée, selon les dernières lignes directrices, avec une indication de classe IIa.⁹

Les signes de charge pour le cœur droit sont identifiables sur une vue à 4 chambres à la TDM, avec un indice VD/VG >0,9, et encore beaucoup mieux à l’ETT. En cas d’élévation concomitante de la troponine, on se trouve dans une situation de risque intermédiaire à élevé. La détermination du BNP («brain natriuretic peptide») peut fournir des informations pronostiques supplémentaires, mais n’a pas été utilisée dans les études précédentes pour la prise de décisions concernant le traitement.

Traitement de la défaillance du ventricule droit

L’instabilité hémodynamique est principalement due à l’altération de la fonction cardiaque droite. En cas d’hypoxémie (SpO₂ <90%), l’administration d’oxygène, si nécessaire au moyen d’un masque à oxygène ou d’une oxygénation à haut débit, est recommandée.

Sur le plan pharmacologique, l’administration d’un volume modéré (jusqu’à 500ml sur 15–30min) peut soutenir la fonction cardiaque droite. Cependant, une surcharge volumique tend à dilater davantage le VD et donc à limiter davantage la fonction; une administration excessive de volume s’est avérée contre-productive dans des études expérimentales.¹¹ Il est plutôt recommandé d’utiliser des vasopresseurs, en particulier la noradrénaline (0,2–1,0μg/kg/min), pour augmenter la pression artérielle systémique en fonction des besoins. Chez les patients en choc cardiogénique, de la dobutamine (2–20μg/kg/min) avec un effet inotrope positif supplémentaire est indiquée. Il est physiologiquement concevable que l’administration de lévosimendan améliore la fonction du VD, mais les preuves sont insuffisantes pour le recommander.

En cas d’insuffisance circulatoire marquée et de troubles de l’oxygénation, une oxygénation extracorporelle temporaire par ECMO peut être nécessaire. Malheureusement, les essais randomisés de grande envergure font défaut au sein de cette population de patients sélectionnés. Dans la plupart des cas publiés, l’ECMO a été utilisée en association avec un traitement additif, tel que l’embolectomie chirurgicale.

La thrombolyse – indiquée? Sous quelle forme?

Pendant des années, la lyse systémique et l’embolectomie chirurgicale ont été les seules options pour le traitement des patients à risque élevé. L’application systémique de l’agent lysant, dans laquelle l’activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rtPA), la streptokinase ou l’urokinase sont administrés par un accès veineux périphérique, nécessite de grandes quantités du médicament choisi pour obtenir un effet lysant dans la région du thrombus. C’est toujours le traitement de choix pour les patients à risque élevé hémodynamiquement instables. Tous les agents ont en commun un risque fortement accru d’hémorragies sévères (9,9%) et d’hémorragies cérébrales (1,7%).¹² C’est sans doute la raison pour laquelle la thrombolyse est utilisée avec précaution.¹³

L’indication de la thrombolyse systémique chez les patients à risque intermédiaire à élevé est beaucoup plus controversée et est encore moins fréquemment utilisée dans le contexte clinique. L’essai PEITHO a comparé la lyse systémique à une anticoagulation orale (ACO) seule chez 1006 patients. Un bénéfice significatif en termes de mortalité et de décompensation hémodynamique (critère d’évaluation combiné) a été observé chez les personnes âgées de <75 ans. Chez les patients âgés de >75 ans, les complications hémorragiques graves étaient à nouveau significativement plus nombreuses.¹⁴ Dans l’essai TOPCOAT, 83 patients ont été randomisés pour recevoir du ténectéplase comparé au traitement standard. La supériorité de la thrombolyse systémique a de nouveau été significative en ce qui concerne le critère d’évaluation combiné (décès, choc hémodynamique, intubation et altération persistante de la fonction du cœur droit à 90 jours).¹⁵ Il n’y a pas eu d’hémorragie sévère chez le petit nombre de patients. Dans une méta-analyse de Marti et al. portant sur un total de 2057 patients, on a constaté une réduction significative de la mortalité toutes causes confondues dans le groupe avec lyse systémique, cet effet étant le plus important dans le groupe à risque élevé.¹² Dans les groupes à risque intermédiaire et faible, l’augmentation des complications hémorragiques était responsable du bénéfice significatif manqué de l’intervention. À l’époque de ces études, les classifications de risque intermédiaire à élevé et intermédiaire à faible n’étaient pas encore utilisées.

Pour les patients présentant un risque intermédiaire à élevé, les lignes directrices européennes accordent une plus grande priorité à la lyse percutanée assistée par cathéter. L’agent lysant y est administré localement, via un cathéter inséré par voie fémorale, à une dose fortement réduite (différents systèmes/doses disponibles). Dans la plupart des systèmes, une fragmentation ou aspiration mécanique du thrombus est possible. Dans le système EKOS, le plus couramment utilisé en Suisse, le dispositif consiste en un cathéter vibrant par ondes ultrasonores, qui génère un champ sonore limité localement. Il en découle un relâchement physique du thrombus, permettant une meilleure pénétration de l’activateur tissulaire du plasminogène. Dans l’essai ULTIMA (59 patients, randomisés selon un rapport 1:1), la thrombolyse locale a entraîné une diminution significativement plus rapide de la dilatation du VD dans les 24 heures par rapport à l’administration d’héparine seule.¹⁶ L’application locale nécessite une dose nettement plus faible (15–20μg de rtPA sur 15–24h), ce qui s’est traduit par un risque d’hémorragie comparable à celui de l’administration d’héparine seule.¹⁶

Ce résultat a également été confirmé dans l’étude SEATLE II portant sur 150 thrombolyses interventionnelles.¹⁷ Dans le contexte de 150 lyses locales, des hémorragies nécessitant une transfusion sont survenues dans 10% des cas, une intervention n’ayant été nécessaire que dans un seul cas (hémoptysie avec remédiation bronchoscopique). Il n’y a pas eu d’hémorragies intracrâniennes. L’essai OPTALYSE-PE a démontré l’avantage d’une broncholyse locale même d’une durée plus courte (2–6 heures), ce qui a entraîné un taux plus faible de complications hémorragiques majeures (4%) lors de l’essai.¹⁸

Les bons résultats des études précédentes sur la lyse locale ont conduit à sa recommandation comme indication de classe IIa dans les dernières directives de l’ESC.

Contre-indications de la thrombolyse

Les contre-indications à une thrombolyse sont indépendantes du fait qu’une lyse systémique ou locale soit prévue.

Les contre-indications absolues sont: statut post-AVC hémorragique ou AVC de date inconnue, AVC antérieur datant de <6 mois, néoplasie du SNC, chirurgie majeure récente ou lésion cérébrale traumatique (<3 semaines) ainsi qu’hémorragie active.

Les contre-indications relatives sont un accident ischémique transitoire il y a <6 mois, anticoagulation orale, grossesse et première semaine post-partum, réanimation traumatique, hypertension réfractaire, hépatopathie active, endocardite infectieuse ainsi qu’ulcère gastroduodénal actif.

Nous souhaitons mettre particulièrement l’accent sur l’anticoagulation orale en tant que facteur de risque relatif. Par conséquent, l’administration d’un ACOD ne doit intervenir qu’après un bilan diagnostique complet et une discussion interdisciplinaire. La lyse assistée par cathéter est effectuée sous héparinisation thérapeutique simultanée.

Anticoagulation

Pour les patients du groupe à risque élevé et intermédiaire à élevé, la mise en place d’une anticoagulation est recommandée dès la phase d’investigation. Au cours de cette phase de traitement, l’administration initiale d’héparine de bas poids moléculaire ou d’héparine non fractionnée est recommandée. L’administration directe d’un anticoagulant oral direct (ACOD) n’est pas inférieure selon les dernières études de phase III, mais cela limite la possibilité d’une thrombolyse ultérieure (l’ACO étant une contre-indication relative à la thrombolyse). Pour combler une courte période d’attente jusqu’à la décision quant au traitement optimal en fonction de la classification des risques, l’application d’un bolus de 5000 unités d’héparine est souvent suffisante chez les patients stables, à notre avis, et laisse la porte ouverte à toutes les options de traitement.

Dans le traitement à long terme, les ACOD ont remplacé les antagonistes de la vitamine K (AVK) comme traitement standard dans la plupart des cas. La manipulation plus simple, sans déterminations régulières de la coagulation, et les données de qualité concernant une efficacité comparable et, en même temps, un taux significativement réduit d’hémorragies graves, ont été décisives.¹⁹ En présence d’un syndrome des antiphospholipides (SAP), cependant, les AVK continuent d’être le meilleur traitement à long terme, avec une infériorité des ACOD dans les études prospectives.²⁰

En ce qui concerne la durée de l’ACO, une durée minimale de traitement de trois mois est recommandée chez tous les patients. Si un facteur de risque majeur (selon le Tab. 1), maintenant éliminé, était présent au moment de l’apparition de l’EP et si aucun facteur de risque n’est plus présent après trois mois, l’ACO peut être stoppée. Si l’embolie pulmonaire était une récidive ou en cas de SAP, une poursuite de l’ACO pendant une durée indéterminée est recommandée. Un point crucial dans la recommandation de l’ACO à long terme réside fréquemment, en clinique, dans les patients avec un premier épisode sans facteur de risque identifiable ou avec un facteur de risque faible/modéré. Chez ces patients, un ACOD à long terme est également recommandé pour une durée indéterminée, selon les lignes directrices de 2019. Une réduction de la dose d’ACOD est possible en l’absence de cancer (p.ex. apixaban 2,5mg 2x/j ou rivaroxaban 10mg 1x/j). En tout état de cause, une prise en compte et une adaptation au risque hémorragique individuel sont recommandées.

Littérature: