De nouveaux médicaments contre les infections

Les vacances à l’étranger sont de nouveau à l’ordre du jour. Nous débutons donc notre Update Infectiologie par les nouveautés dans le domaine de la médecine des voyages et mettons pour une fois le sujet du Covid-19 au second plan. Si vous lisez cet article jusqu’à la fin, vous découvrirez à quoi pourrait ressembler la future stratégie vaccinale contre le SARS-CoV-2.

Un changement important dans le domaine de la médecine des voyages concerne la vaccination contre la rage. La rage («rabies») est présente sur tous les continents à l’exception de l’Antarctique et est souvent transmise par des morsures et des griffures d’animaux, surtout par des chiens infectés. Chaque année, des millions de personnes dans le monde reçoivent une prophylaxie post-exposition (PEP) contre la rage. Les infections rabiques non traitées sont quasiment toujours mortelles. Tout cas suspect ou confirmé de rage doit être déclaré.

Le schéma de vaccination contre la rage a été récemment adapté par l’OMS et adopté par l’Office fédéral de la santé publique.^1,2 La nouveauté est que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) ne comprend plus que 2 doses de vaccin au lieu de 3, administrées le jour 0 et entre les jours 7 et 28. Après un an, une dose de rappel est recommandée en cas de nouveau voyage dans une zone à risque de rage.

PEP: traitement des plaies et immunisation

En cas d’exposition au virus de la rage, une prophylaxie post-exposition (PEP) doit être mise en place sans délai. Une PEP est indiquée lorsque la peau a été lésée par des morsures ou des griffures (par exemple aussi en cas de découverte au réveil d’une chauve-souris dans la chambre) et par contact avec des muqueuses ou par inhalation. «Si les chiens et les chats ne proviennent pas d’une zone où la rage terrestre est présente, aucun traitement n’est nécessaire, à l’exception d’une vaccination contre le tétanos et, le cas échéant, d’un traitement antibiotique», a déclaré le Prof. Dr méd. Stefan Kuster, de l’Hôpital cantonal de Saint-Gall, lors du Ärzteforum virtuel de Davos. En revanche, une PEP est selon lui indiquée si les animaux sont inconnus ou importés. Un organigramme visant à l’appréciation des risques et précisant la procédure à suivre en cas d’exposition à la rage a été publié dans le bulletin de l’OFSP.

La PEP comprend toujours le traitement des plaies et une immunisation active, voire passive. Après l’exposition à un animal suspect de rage, la plaie doit être lavée dans les délais les plus brefs à l’eau et au savon alcalin pendant 15 minutes et si possible désinfectée. Les personnes ayant bénéficié d’une PrEP recevront 2 doses de rappel (jours 0 et 3). Après 14 jours, un contrôle du titre d’anticorps est effectué. Les personnes n’ayant pas bénéficié d’une PrEP recevront 4 vaccinations (jours 0, 3, 7, 14), suivies d’un contrôle sérologique au jour 21. Pour les personnes présentant une blessure des catégories II et III selon l’OMS, une immunisation passive par l’administration d’immunoglobulines antirabiques humaines (Berirab®) est en outre indiquée dans et autour de la plaie (Tab. 1).¹

Tab. 1: Catégories de risque d’exposition selon le type de contact avec l’animal suspect de rage définies par l’OMS¹

Une mise à jour a également été faite concernant la PEP des infections aux virus de l’herpès B après des blessures par griffure ou morsure de macaques.³ Ces primates vivent notamment sur certaines plages ou dans des temples en Thaïlande et se laissent très facilement apprivoiser. Les virus de l’herpès B sont endémiques chez les macaques et se traduisent par des formes bénignes – similaires à une infection au virus humain Herpes simplex. Chez l’homme, l’infection entraîne rarement une encéphalomyélite sévère qui a une issue mortelle dans 80% des cas. Une telle évolution peut être évitée par l’administration d’une PEP par le valaciclovir (3x 1g pendant 14 jours).

Des défis infectiologiques mondiaux

La tuberculose, le VIH/sida et la diarrhée sont les problèmes infectiologiques dominants à l’échelle mondiale. La pandémie de Covid-19 n’a rien changé à cette situation. De nouveaux produits innovants existent notamment pour la prévention du VIH. Les espoirs d’une vaccination se sont toutefois provisoirement envolés après l’arrêt prématuré d’une étude de phase IIb/III portant sur un vaccin à vecteurs avec adjuvant contre le VIH-1 en raison de son manque d’efficacité.⁴ Comme le montrent, à titre représentatif, les résultats actuels d’une vaste étude, l’administration parentérale régulière de perfusions d’anticorps neutralisants n’a jusqu’à présent pas non plus mis en évidence de bénéfice en termes de prévention des infections.⁵ L’efficacité d’une PrEP par des médicaments antirétroviraux chez les personnes présentant un risque élevé d’infection par le VIH est en revanche prouvée. Outre le schéma thérapeutique comportant l’administration de l’association ténofovir/emtricitabine (TDF/FTC; Truvada®) fréquemment utilisé dans le cadre de la PrEP, le cabotégravir (Vocabria®), un inhibiteur de l’intégrase du VIH récemment autorisé, pourrait constituer une autre possibilité de traitement. Une étude portant sur le cabotégravir versus TDF/FTC dans le cadre d’une PrEP a montré que le risque d’infection par le VIH pouvait être réduit de 90% avec le cabotégravir en comparaison avec l’association TDF/FTC.⁶

Une étude publiée dans la revue «Eurosurveillance» met en évidence les nouveaux défis que les changements climatiques posent à la santé publique.⁷ Selon cette étude, le virus du Nil occidental (VNO), transmis principalement par des piqûres de moustiques du genre Culex infectés – dont fait également partie notre moustique domestique – s’est progressivement propagé du sud-est de l’Europe au nord au cours de la période étudiée, entre 2010 et 2018. Une nette augmentation des infections par le VNO a été enregistrée en 2010 (n=391) et en 2018 (n=1993). En 2010, la plupart des cas sont survenus en Grèce (n=262; 17%) et en Roumanie (n=57; 15%). En 2018, les taux d’infection les plus élevés ont été relevés en Italie (n=610; 31%), en Serbie (n=415; 21%) et en Grèce (n=311; 16%). Les infections par le VNO sont majoritairement asymptomatiques. Des symptômes similaires à ceux de la grippe surviennent chez environ 20% des personnes infectées. Près de 1% présentent des maladies neuro-invasives telles que l’encéphalite, la méningo-encéphalite ou la méningite. Parmi les 610 infections à VNO enregistrées en Italie en 2018, 243 étaient des cas de maladies neuro-invasives à VNO et 49 patients sont décédés. Ceci correspond à un taux de létalité de 20%.

Covid-19: directives pour un traitement par anticorps précoce

Le débat sur l’utilisation des traitements par anticorps pour prévenir les formes sévères de Covid-19 est quelque peu passé au second plan depuis que le variant omicron domine l’actualité pandémique. La Société suisse des maladies infectieuses (SSI) et le Clinical Care Group (CCG) du Swiss National Covid-19 Science Task Force ont toutefois récemment établi des directives sur l’administration précoce des anticorps et des «antiviraux à action directe» (AAD) (Tab. 2).⁸ Les coûts du traitement parentéral ne sont pris en charge que dans le cadre d’un contexte ambulatoire. «Dans la phase actuelle de la pandémie, seuls les patients sévèrement immunodéprimés et répondant aux critères susmentionnés bénéficient de l’administration d’un traitement par anticorps», a déclaré S. Kuster. Les capacités sont ainsi arrivées à saturation.

Tab. 2: Critères pour le traitement du Covid-19 par anticorps ou antiviraux directs (adapté d’après CCG-SSI)⁷

Les AAD molnupiravir, nirmatrelvir/ritonavir et remdésivir ne sont pas encore autorisés dans le traitement du Covid-19, mais constituent de futures options thérapeutiques potentielles pour les patients ambulatoires. Comme le montrent les résultats de l’étude MOV-e-OUT, le molnupiravir, initialement développé pour le traitement de la grippe, peut réduire d’environ 30 % la probabilité d’hospitalisation ou de décès chez les patients ambulatoires à risque.⁹ «Avec un ‹number-needed-to treat› (NNT) de 33, ce médicament ne sera probablement pas utilisé comme traitement de première intention chez les patients à risque, compte tenu des options thérapeutiques disponibles», explique l’infectiologue. Une réduction plus nette des hospitalisations ou des décès (88% vs placebo) chez les patients à risque a pu être obtenue grâce à un traitement de 5 jours associant le nirmatrelvir au ritonavir.¹⁰ En raison de son potentiel d’interactions élevé chez les personnes sévèrement immunodéprimées ayant un traitement concomitant multiple, on ne sait toutefois pas quelles sont les conséquences du traitement oral en association. Le traitement ambulatoire précoce des patients à risque par le remdésivir (Veklury®) a induit une réduction élevée du risque d’hospitalisation et de décès à peu près comparable.¹¹ Le remdésivir est déjà utilisé pour le traitement des pneumonies sévères associées au Covid-19 en milieu hospitalier. La mise en œuvre du traitement dans le cadre ambulatoire s’avère compliquée en raison du schéma thérapeutique et de l’administration parentérale.

Il convient néanmoins de souligner que les résultats des études mentionnées ici se rapportent à des examens effectués chez des patients infectés par des variants du SARS-CoV-2 qui ont circulé tôt. «En cas d’infection par omicron, le NNT est probablement beaucoup plus élevé», précise S.Kuster.