Covid-19 et les poumons

Comme on pouvait s’y attendre, le Covid-19 a également été un thème important lors du congrès annuel de la SSP. Dans les lignes qui suivent, nous abordons deux aspects sur lesquels un certain nombre de nouvelles connaissances ont été acquises l’année dernière, notamment grâce aux recherches de pneumologues suisses.

Traitement de l’insuffisance respiratoire aiguë dans le contexte du Covid-19 en dehors d’une USI

Les thérapies respiratoires non invasives offrent la possibilité de traiter l’insuffisance respiratoire hypoxémique dans le cadre d’une infection par le Covid-19 en dehors d’une unité de soins intensifs (USI), en évitant éventuellement l’intubation et en réduisant la pression sur les USI. Les options comprennent l’oxygénothérapie conventionnelle (COT), le traitement à haut débit nasal (HFNC, «high flow nasal cannula»), la ventilation CPAP et la ventilation non invasive (VNI).¹ «Il faut être conscient que ces traitements présentent deux problèmes: d’une part, il s’agit de procédures dites génératrices d’aérosols, qui sont associées à un risque accru d’infection pour le personnel de santé et nécessitent donc des mesures de protection particulières. D’autre part, il y a un risque d’intubation tardive si les patients ne peuvent pas être surveillés de près», a constaté le PD Dr méd. Dan Adler, médecin-adjoint en pneumologie aux Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG). De plus, contrairement à l’insuffisance respiratoire hypercapnique, il existe à ce jour peu de preuves en faveur de stratégies non invasives dans l’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë. «Le succès du traitement non invasif dépend de la sélection rigoureuse des patients, d’une équipe bien formée, d’un équipement approprié et de la capacité à suivre les patients de très près», a déclaré l’intervenant.

En service normal, on commence généralement le traitement par COT à l’aide de canules nasales (1–6l/min).² Pour améliorer l’oxygénation, il est bénéfique que le patient soit allongé sur le ventre. «Dans une petite étude portant sur 27 patients atteints de Covid-19, nous sommes parvenus à démontrer que la position ventrale améliore significativement l’oxygénation et réduit les besoins en oxygène, même chez les patients sous COT»,³ a rapporté D.Adler. En cas de détérioration, on peut passer au masque Venturi avec une FiO₂ de 28–50%.²

Traitement à haut débit nasal (HFNC)

Si la saturation en oxygène cible de 90–94% n’est pas atteinte avec la COT, les patients peuvent être traités par HFNC seul (FiO₂ >50%, position ventrale) ou en combinaison avec la CPAP.² Pour cela, les patients sont transférés vers l’unité de soins intermédiaires («intermediate care unit», IMCU). De nombreux indices suggèrent que le traitement à haut débit n’est pas seulement une oxygénothérapie, mais qu’il exerce un certain nombre d’effets physiologiques importants et interdépendants sur une variété de facteurs susceptibles d’être déterminants pour le résultat clinique.⁴ Ceci est également étayé par des données cliniques montrant que le HFNC est associé à des taux d’intubation et de mortalité plus faibles que la COT et la VNI en cas d’insuffisance respiratoire hypoxémique sévère.⁵

Le débit dans le HFNC est réglé sur 30–60l/min, la FiO₂ de telle sorte qu’une saturation de 93% soit atteinte, la température est réglée sur 31–37°C. «Une surveillance par l’indice ROX est importante pour voir si la fréquence respiratoire baisse et si le besoin de FiO₂ diminue», selon D. Adler. L’indice ROX se calcule en divisant le rapport entre la SpO₂ et la FiO₂ par la fréquence respiratoire et est déterminé au début du traitement après 2, 6, 12 et 24 heures, puis 2 à 3 fois par jour. Une augmentation de l’indice ROX indique une amélioration de l’état respiratoire.⁶ «Il n’existe pas de valeurs seuils clairement définies, mais la tendance est importante», a expliqué D. Adler.

En cas de besoin accru d’oxygène, un essai supplémentaire avec la CPAP peut être effectué. On démarre avec 10cmH₂O, puis la recrutabilité est vérifiée. L’objectif est d’améliorer le rapport entre la PaO₂ et la FiO₂ de >15–20%. Pour éviter le risque de volotraumatisme, les volumes respiratoires ne doivent pas dépasser 9ml/kg. Une étude française a montré que la CPAP peut prévenir les intubations par rapport à l’oxygénothérapie seule.⁷

Quel traitement pour quel patient?

Décider quels patients ayant une demande accrue en oxygène (sPO₂ <90% malgré FiO₂ >50%) peuvent être traités en IMCU avec des thérapies non invasives et lesquels doivent être transférés vers l’USI en vue d’une intubation peut être difficile et fait l’objet de controverses. «Aux HUG, nous prenons la décision en fonction de la présence ou non de signes cliniques de détresse respiratoire», a déclaré D.Adler. «Les patients présentant une hypoxémie et une dyspnée ou d’autres signes de détresse respiratoire doivent être traités en USI. Les patients présentant une hypoxémie sans dyspnée ni autre signe de détresse respiratoire, c’est-à-dire ceux qui présentent ce que l’on appelle une ‹hypoxémie heureuse‹ ou une ‹hypoxémie silencieuse‹, sont principalement traités en IMCU avec des thérapies non invasives.»⁸ Comme leur état peut se détériorer rapidement et nécessiter un transfert vers l’USI en vue d’une intubation, ces patients doivent être étroitement surveillés.

Aux HUG, 157 patients ont été admis à l’IMCU pour une pneumonie associée au Covid-19 entre le 28 mars et le 27 avril 2020. Sur les 85 patients traités par thérapies non invasives à cause d’une aggravation de l’insuffisance respiratoire, 52 (61%) ont pu être transférés vers l’unité normale au bout de trois jours. Seuls 33 (39%) ont nécessité une intubation orale et ont dû être transférés vers l’USI. Dans une analyse multivariée, le quotient PaO₂/FiO₂ et l’IMC se sont avérés être des prédicteurs d’une évolution plus sévère avec transfert vers l’USI. Aucun décès n’est survenu à l’IMCU et aucune intubation d’urgence n’a dû être réalisée.² «Notre stratégie nous a permis de protéger l’USI d’une surcharge. Grâce à la thérapie non invasive, de nombreux patients peuvent être traités avec succès en IMCU», a conclu D. Adler.

Soins de suivi des patients atteints de pneumonie de type Covid-19

La plupart des patients atteints de Covid-19 se remettent de la maladie sans symptômes résiduels, mais chez certains, des symptômes dits post-aigus ou Covid long persistent pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois après la maladie aiguë. Il s’agit notamment de la fatigue, de la dyspnée et de la toux, mais la dépression ou le syndrome de stress post-traumatique, les palpitations, les douleurs thoraciques ou la perte de cheveux liée au stress peuvent également survenir.⁹ «Des résidus pulmonaires peuvent se manifester sous forme de bronchiolite, de pneumonie organisée, d’obstruction bronchique, d’hyperréactivité bronchique et, heureusement, seulement rarement sous forme de fibrose pulmonaire»,¹⁰ a déclaré la PD Dre méd. Manuela Funke-Chambour, médecin-chef adjoint, pneumologie, Hôpital de l’Île/Hôpital universitaire de Berne.

Swiss Covid-19 lung study

Depuis la première vague de Covid-19 au printemps 2020, dans neuf centres répartis dans toute la Suisse, des données prospectives ont été recueillies pour la «Swiss national Covid-19 lung study». Une première évaluation publiée en janvier 2021 montre que les patients atteints de maladie à Covid-19 sévère ou très sévère peuvent présenter des résidus pulmonaires fonctionnels et radiologiques significatifs quatre mois plus tard, probablement dus à un syndrome des petites voies aériennes et du parenchyme pulmonaire.¹¹ Les patients ayant une évolution légère à modérée ont présenté, dans la fonction pulmonaire, de meilleurs volumes, une meilleure capacité de diffusion, des concentrations d’oxygène artériel supérieures et une meilleure saturation en oxygène par rapport à ceux ayant une évolution sévère ou très sévère. Les patients à évolution sévère ou très sévère ont présenté une désaturation en oxygène accrue à l’effort. Au scanner, ces patients étaient significativement plus susceptibles de présenter un schéma d’atténuation en mosaïque avec des zones hypodenses, des changements réticulaires et des anomalies architecturales.¹¹

Une étude chinoise récemment publiée fournit de premières données prospectives avec un suivi jusqu’à 12 mois après la maladie aiguë.¹² Elles montrent que les symptômes pulmonaires post-Covid diminuent avec le temps chez la plupart des patients et qu’une grande proportion de patients ne présentent plus de symptômes après 12 mois. Parallèlement, la capacité de diffusion, la capacité vitale forcée et la distance de marche de 6 minutes s’améliorent pendant cette période.¹²

Recommandations pour le suivi et le traitement

«Malheureusement, il n’existe toujours pas de norme pour le traitement des patients présentant des symptômes persistants», déclare M. Funke-Chambour. Le Swiss Covid lung study group et la Société Suisse de Pneumologie SSP ont donc formulé 13 questions sur ce sujet et ont invité des pneumologues suisses à y répondre et à en discuter dans le cadre d’un processus Delphi.¹³ Sur cette base, les recommandations suivantes pour le suivi et le traitement des patients présentant des symptômes pulmonaires assimilables au Covid long ont été formulées, entre autres:¹³

• Chez tous les patients hospitalisés pour Covid-19, un suivi pulmonaire doit être effectué, y compris chez ceux qui présentent une évolution légère mais symptomatique. Le suivi doit comprendre une pléthysmographie, des mesures de la capacité de diffusion et une analyse des gaz du sang (consensus pour une recommandation forte).

• Les patients présentant des symptômes persistants après le Covid-19 devraient bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire, étant donné que d’autres organes peuvent être touchés en plus des poumons, et ils devraient si possible avoir accès à une consultation post-Covid dédiée (consensus pour une recommandation modérée).

• Les patients qui présentent des anomalies interstitielles après le Covid-19 doivent faire l’objet d’une évaluation pour un traitement empirique par stéroïdes systémiques après exclusion d’une infection active (consensus pour une recommandation modérée).

• Les patients présentant des symptômes respiratoires persistants après le Covid-19 devraient être inscrits à un programme de réadaptation (consensus pour une recommandation forte).

Consultations pour Covid-19 long

«À l’Hôpital de l’Île de Berne, nous avons mis en place une consultation spéciale pour les patients atteints de Covid-19 long au service de pneumologie. Vous pouvez nous joindre en envoyant un e-mail à l’adresse suivante: LongCOVID.pneumologie@insel.ch», déclare M. Funke-Chambour. Les autres hôpitaux universitaires suisses ainsi que les différents hôpitaux cantonaux de toutes les régions de Suisse proposent également de telles consultations. Vous trouverez de plus amples informations à ce sujet, par exemple, sur le site de la Ligue pulmonaire ( https://www.lungenliga.ch/fr/specials/coronavirus.html ) ou de l’OFSP ( https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/krankheiten/ausbrueche-epidemien-pandemien/aktuelle-ausbrueche-epidemien/novel-cov/krankheit-symptome-behandlung-ursprung/long-covid.html ).