L’absorption d’aliments volumineux, de poids élevé et pauvres en calories aide à perdre du poids

De nombreux diabétiques de type 2 sont obèses ou en surpoids et peuvent tirer profit d’une perte de poids. Le Prof. Dr méd. Roger Lehmann, de la Clinique d’endocrinologie, de diabétologie et de nutrition clinique de l’Hôpital universitaire de Zurich, a récemment expliqué l’efficacité d’interventions telles que les changements de mode de vie, les régimes et la chirurgie bariatrique lors du FOMF Médecine interne Update Refresher.

Environ 10% de la population mondiale est obèse, soit 770 millions de personnes. Il existe toutefois de grandes différences régionales. À titre d’exemple, sur la petite île de Nauru dans le Pacifique, 72% de la population est obèse contre 1% au Bangladesh. En Suisse, la proportion d’obèses est de 11%.

L’obésité et le diabète de type 2 (DT2) sont souvent associés. Trois personnes en surpoids sur dix souffrent également de diabète; inversement, neuf diabétiques de type 2 sur dix présentent une surcharge pondérale. «Il n’y a donc pratiquement pas de diabète de type 2 sans surpoids», a expliqué R. Lehmann. En Suisse, un million de personnes sont obèses et un demi-million souffrent de diabète.

Il existe des gènes prédisposant à l’obésité. «Les facteurs environnementaux jouent toutefois un rôle central dans le développement du surpoids», a déclaré l’intervenant. Il s’agit notamment de l’apport calorique élevé, de la restauration rapide, des repas fréquemment pris à l’extérieur, de l’absorption d’aliments à forte densité énergétique (graisses, sucreries) et du manque d’exercice physique. Dans des cas très rares, un syndrome de Cushing ou une hypothyroïdie peuvent également être à l’origine de l’adiposité.

Il existe des interactions entre le diabète et l’obésité qui créent un cercle vicieux. «Ainsi, l’obésité est un terrain favorable à l’insulinorésistance et à la décompensation des cellules bêta et, dans le cas du diabète, certains médicaments antidiabétiques, l’hypoglycémie et les complications diabétiques favorisent l’adiposité», a expliqué R.Lehmann. De même, des facteurs socio-économiques, tels qu’un niveau d’éducation et des revenus faibles, favorisent l’obésité et le DT2.

Le meilleur traitement sans médicaments

Principalement le poids et le volume des aliments, et dans une moindre mesure leur densité énergétique, conditionnent la régulation de la faim et la satiété. «Lorsque l’estomac est vide, l’organisme produit de la ghréline, ce qui déclenche la sensation de faim. Lorsqu’il est dilaté, le taux de cette hormone diminue et la sensation de satiété s’installe», a expliqué R. Lehmann. Pour perdre du poids, il est donc préférable de privilégier des aliments volumineux, de poids élevé et pauvres en calories. En effet, il est ainsi possible d’atteindre facilement un bilan énergétique négatif sans être affamé.

Dans les pays industrialisés occidentaux, on absorbe environ 2100kcal par jour, ce qui équivaut à 1680g de nourriture ou 160kcal/100g de nourriture. Un repas de midi composé d’un Big Mac, de frites, d’un chausson aux pommes et d’un milk-shake a une densité énergétique nettement plus élevée que, par exemple, une assiette de viande, de légumes et de pommes de terre (237kcal/100g vs 160kcal/100g). Afin de ne pas absorber davantage de calories avec un repas composé d’un burger qu’avec une assiette de viande, de légumes et de pommes de terre, seule la moitié du volume de nourriture doit être ingéré. Conséquence: seulement deux heures après un repas composé d’un burger, la faim se fait à nouveau sentir. La consommation fréquente de fast-food entraîne donc généralement un apport calorique excessif et, à la longue, un surpoids.

«Même les fruits à la plus forte teneur en sucre – les bananes, les raisins ou les mangues – ont, avec 125kcal/100g, une densité énergétique nettement inférieure à celle des repas ingérés en moyenne dans notre pays», a souligné Lehmann. Manger beaucoup de fruits est donc bénéfique pour prévenir le surpoids. L’inconvénient: une alimentation riche en fruits est coûteuse.

L’intervention dépend de l’IMC

Le moment où des mesures de réduction du poids sont indiquées, et lesquelles, dépend avant tout de l’indice de masse corporelle (IMC). En cas de surpoids (IMC <30kg/m²), le changement de mode de vie impliquant une modification du comportement alimentaire et de l’activité physique est la mesure la plus importante. En cas d’obésité de grade 1 (IMC 30–35kg/m²), les médicaments peuvent jouer un rôle, et en cas d’obésité de grade 2 (IMC >35kg/m²), la chirurgie bariatrique peut également être une option.

«Toute intervention entraînant une perte de poids réduit également les facteurs de risque cardiovasculaire», a souligné l’intervenant en se référant aux données afférentes. À titre d’exemple, une revue systématique présentant une méta-analyse montre que 12 et 24 mois après une réduction de poids, les participants à l’étude avaient non seulement une glycémie nettement plus faible, mais aussi un taux de cholestérol LDL et de triglycérides plus faible qu’au début de l’étude.¹

Régime low carb, régime low fat ou régime méditerranéen?

Pour perdre du poids, différents régimes sont prônés. Il a été notamment examiné dans le cadre d’une étude publiée dans JAMA portant sur 311 femmes préménopausées en surpoids ou obèses le nombre de kilos superflus que ces régimes permettent réellement de perdre.² Différents régimes ont été comparés dans cette étude: le régime ZONE (40% de glucides, 30% de protéines, 30% de lipides), le régime Ornish (très peu de lipides), le régime LEARN (55–60% de glucides et <10% de lipides) et le régime Atkins (le moins de glucides possible). Après 6 et 12 mois, les femmes qui avaient perdu le plus de poids étaient celles qui avaient suivi le régime le plus pauvre en glucides.

Également dans le cadre de l’étude DIRECT, les patients ayant perdu le plus rapidement du poids étaient ceux qui avaient adopté une alimentation pauvre en glucides.³ «Toutefois, après deux ans, la perte de poids était comparable dans le groupe régime low carb, et dans le groupe régime méditerranéen. Après six ans, le régime méditerranéen était supérieur au régime low carb», a expliqué R. Lehmann. Dans les deux études, les plus mauvais résultats ont été obtenus avec le régime low fat.

Sur la base des données disponibles, le régime méditerranéen (beaucoup de légumes frais, des fruits, une huile d’olive de bonne qualité, un peu de viande, de poisson ou de fromage) est aujourd’hui recommandé à la fois comme garant d’une alimentation saine et pour réguler le poids. «Mais les études ont également montré que le succès d’un régime dépend fortement de l’observance», a déclaré R. Lehmann. «Pour perdre du poids, c’est donc moins le type de régime que l’observance qui est déterminante.»

Chirurgie bariatrique

Dans certaines situations, les caisses-maladie prennent en charge les coûts d’une intervention bariatrique: chez les patients dont l’IMC est >35kg/m² et chez ceux qui souffrent de diabète de type 2 ou d’un autre trouble métabolique et dont l’IMC est >30kg/m². À condition que ces patients acceptent d’être suivis pendant cinq ans par un centre. Il faut également apporter la preuve qu’une consultation diététique pendant deux ans (un an à partir d’un IMC >50kg/m²) n’a pas donné de résultats.

Aujourd’hui, un bypass gastrique est réalisé chez la plupart des patients qui bénéficient d’une intervention bariatrique. L’anneau gastrique n’est pratiquement plus implanté. Son usage ne s’est pas imposé, car les patients porteurs d’un anneau produisaient davantage de ghréline et une quantité moins importante de peptide tyrosine-tyrosine (PYY), une hormone de satiété, et avaient donc plus faim.

Avec un bypass gastrique, les patients ont un taux sanguin plus faible de ghréline et des taux plus élevés de PYY et surtout de GLP-1, ce qui réduit la sensation de faim, l’appétit, l’apport énergétique et augmente la sécrétion d’insuline. En raison de ces effets, un DT2 peut effectivement s’améliorer, voire disparaître, en fonction de sa durée, après une intervention de bypass gastrique.

Les données relatives à la chirurgie bariatrique sont peu nombreuses, surtout si l’on considère les milliers de patients qui bénéficient d’une intervention. Dans le cadre de l’étude suédoise SOS, l’effet à long terme sur le poids après une intervention bariatrique a été examiné.⁴ Résultat: 20 ans après l’intervention, les patients ayant bénéficié d’un anneau gastrique ou d’une gastrectomie longitudinale avaient un poids corporel inférieur de 20–25% par rapport à leur poids avant l’intervention, chez ceux qui avaient bénéficié d’un bypass gastrique, ce taux était même de 30%.

Un autre travail de recherche montre que la chirurgie bariatrique a un effet très marqué sur l’IMC.⁵ Cinq ans après une intervention bariatrique, les participants à l’étude avaient un IMC inférieur de 17–18 points par rapport à celui qui avait été mesuré avant l’intervention; le groupe de comparaison a obtenu une réduction de l’IMC de 2–3 points en moyenne grâce aux médicaments.

Inhibiteurs du SGLT2 et agonistes des récepteurs du GLP-1

Sur le plan médicamenteux, une réduction importante du poids peut être obtenue avec l’un des antidiabétiques modernes – un inhibiteur du SGLT2 (SGLT2i) ou un agoniste des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA). «Avec un SGLT2i, les patients perdent en moyenne environ trois à quatre kilogrammes de poids», a déclaré R. Lehmann. Cette réduction est essentiellement due à une augmentation de la glycosurie.

Une perte de poids encore plus importante est possible par voie médicamenteuse avec un GLP-1-RA. Dans le cadre de l’étude la plus récente portant sur le liraglutide (Saxenda®), la dose quotidienne de 3mg a induit une réduction de poids de 8,4kg en moyenne.⁶ Si des doses plus élevées de GLP-1-RA sont administrées, la perte de poids est encore plus importante.⁷

Il est également possible de perdre davantage de kilos avec le GLP-1-RA sémaglutide (Ozempic®, Rybelsus®). Ainsi, dans le cadre de l’étude STEP-4, les patients ont pu réduire leur poids de 11kg en 20 semaines avec 2,4mg/j de sémaglutide. Après 68 semaines, ils avaient même perdu 18kg.⁸

«En résumé, les études STEP 1 à 4, qui ont porté sur un total de 4000 participants, ont montré que les individus qui n’étaient pas atteints de DT2 perdaient 15–17% de leur poids et les patients atteints de DT2 10%», a déclaré R. Lehmann. La perte de poids est selon lui aujourd’hui le traitement le plus efficace pour prévenir le diabète. Dans l’essai STEP 1, 83% des patients atteints de prédiabète n’ont pas développé de DT2 lorsqu’ils sont parvenus à réduire leur poids. «Même de petites pertes de poids ont un effet important», a-t-il souligné. Une perte de poids de 5kg est associée à une réduction de 60% du risque de diabète (Fig. 1).⁹

Se fixer des objectifs réalistes

L’exercice physique joue également un rôle important. Ainsi, une étude a montré que les personnes minces consomment 350kcal de plus par jour que celles qui souffrent d’adiposité, étant donné qu’elles sont actives physiquement près de 3 heures de plus par jour.¹⁰ Dans le cadre d’une autre étude, on a constaté que les femmes qui avaient perdu 20kg faisaient en moyenne 80 minutes d’exercice physique par jour.¹¹

Le nombre de calories qu’une personne brûle en pratiquant une activité physique dépend toutefois aussi de son poids. Une personne de 70kg brûle en moyenne 70kcal lorsqu’elle parcourt 1km à pied, une personne de 100kg, 100kcal. «Pour perdre 1kg de poids, il faudrait par conséquent parcourir à pied 70 à 100km», a conclu l’intervenant. Pour perdre du poids, il est donc important de se fixer des objectifs réalistes. Une perte de poids de 0,5kg par semaine lui paraît raisonnable.

Mieux vaut être en bonne forme physique et corpulent qu’en mauvaise forme physique et mince

L’exercice physique ne facilite cependant pas seulement la perte de poids. Il a également un effet sur la mortalité. Il n’y a certes guère de différence en termes de mortalité entre une personne corpulente en mauvaise forme physique et une personne mince en mauvaise forme physique.¹² «Mais il y a une grande différence entre être en bonne forme physique et être en mauvaise forme physique. Les personnes ayant une bonne condition physique ont un taux de mortalité inférieur de 50% à celui des personnes ayant une mauvaise condition physique», selon R. Lehmann (Fig. 2). Ceci est surtout lié au fait qu’une bonne condition physique réduit le risque cardiovasculaire. «Néanmoins, il est également important pour les personnes en bonne forme physique de perdre du poids, puisque c’est le moyen de réduire également le risque de diabète de type 2.»

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