Thrombose – und nun?

Eine venöse Thromboembolie (VTE) kann überraschend auftreten. Insbesondere, wenn Risikofaktoren nicht offensichtlich sind. Muss die Ursache nun abgeklärt werden? Antworten auf diese Frage gab Dr. med. Raphael Jeker am 33. Ärzteforum in Davos. Jeker ist stellvertretender Chefarzt Innere Medizin und Fachverantwortlicher für Hämophilie und Koagulation am Kantonsspital Graubünden.

Die Fallvorstellung, die Jeker ans Ärzteforum mitbrachte, hatte es in sich: Ein sportlicher 18-jähriger Patient wurde mit rechtsseitigen Rückenschmerzen vorstellig. Im MRI der LWS zeigte sich jedoch nur eine unbedeutende Diskushernie. Im weiteren Verlauf trat eine zunehmende Schwellung des rechten Beins auf und es wurde eine tiefe Venenthrombose in der Leiste festgestellt, die mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) und Kompression behandelt wurde. Die Abklärung ergab eine heterozygote Mutation des Faktor-V-Leiden, was allem Anschein nach die Venenthrombose erklärte. Doch nur wenige Tage später schwoll das Bein wieder an, dem Patienten ging es zunehmend schlechter, er klagte über Dyspnoe und Schmerzen, weshalb er zur stationären Aufnahme ans Kantonsspital Graubünden überwiesen wurde. Dort wurde eine Lungenembolie festgestellt, in der CT fand sich eine über mehrere Etagen reichende Thrombose der Beckenvene und es wurde eine transpopliteale antegrade Lyse mit Thrombaspiration durchgeführt. Nach initialer Besserung schwoll das Bein erneut an, weshalb vier Tage später noch einmal eine Thrombaspiration gemacht wurde, diesmal mittels ClotTriever-Systems und Biopsie. Trotzdem schwoll das Bein sechs Tage später wieder stark an, weshalb nun chirurgisch eine arteriovenöse Fistel angelegt wurde.

Klarheit brachte schliesslich der Biopsiebefund: Neben Anteilen eines sich in fortgeschrittener Organisation befindenden Thrombus ergab er ein malignes hochgradiges Sarkom im Becken. Die Neoplasie bildete Knochen- und Knorpelanteile, die auf die Beckenvene drückten und die Thrombusbildung begünstigte. «Eine venöse Thromboembolie ist immer ein Warnschild», sagte Jeker. Der junge Patient zeige, dass man in einem solchen Fall von Kopf bis Fuss nach Ursachen suchen müsse, so Jeker weiter.

Zahlen aus den USA dokumentieren, dass jedes Jahr ungefähr eine von 1000 Personen eine VTE hat. Allerdings gibt es grosse Unterschiede in der Altersverteilung: Bei den unter 15-Jährigen kommen jährlich weniger als fünf Fälle pro 100000 vor. Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz an – und zwar exponentiell. Bei 80-Jährigen beträgt sie 500 Fälle pro 100000. Klinisch manifestiert sich eine VTE bei ungefähr zwei Dritteln der Betroffenen als tiefe Venenthrombose und bei einem Drittel als Lungenembolie.¹ Während die tiefe Venenthrombose vor allem periphere Symptome verursacht, treten bei der Lungenembolie auch zentrale Anzeichen auf, wie zum Beispiel eine Synkope im Sitzen, Tachykardie, Fieber und Dyspnoe. «Die Lungenembolie kann daher fälschlicherweise als Pneumonie verkannt werden», erklärte Jeker.

Wer ist betroffen?

Jekers Fallbeispiel nahm einen tragischen Ausgang: Der junge Patient starb an seiner Krankheit. Nicht nur ältere Menschen, sondern auch Personen mit Krebs haben ein erhöhtes Risiko für eine VTE. Es kumuliert sich aus den Faktoren Behandlungsgeschichte und Patientenmerkmale sowie Art und Lokalisation der Krebserkrankung. Tritt eine VTE bei Krebspatient:innen auf, so verdoppelt sich deren Mortalität. Insgesamt ist die VTE die zweithäufigste Todesursache bei Krebs.²

Bei gesunden Menschen hält sich die Hämostase im Gleichgewicht: fibrinolytische Faktoren und antikoagulierende Proteine auf der einen Seite und koagulierende Faktoren und Plättchen auf der anderen Seite. Wie zwei Waagschalen balancieren sich die gerinnungsfördernden und gerinnungshemmenden Faktoren aus (Abb. 1).³ Es gibt zahlreiche Risikofaktoren, die sich zugunsten der gerinnungsfördernden Komponenten niederschlagen und schliesslich eine VTE begünstigen. Man unterscheidet zwischen dispositionellen und expositionellen Risikofaktoren. Jeker bezeichnete Letztere in seinem Vortrag auch als «Risikosituationen». Zu diesen gehören operative Eingriffe, Traumata, Immobilisation, systemische Infektionen, zentrale Venenkatheter sowie lange Reisen.⁴

Abb. 1: Die Hämostase im Gleichgewicht

Wenn sich aus einer solchen Risikosituation heraus eine VTE bildet, sind der kausale Zusammenhang und damit die Ursache der VTE oftmals klar. Expositionelle Risiken können zudem mit entsprechenden Massnahmen gesenkt werden, zum Beispiel durch eine medikamentöse Thromboprophylaxe bei operativen Eingriffen oder durch das Tragen von Kompressionsstrümpfen bei mehrstündigen Reisen.

Bei Menschen mit dispositionellen Risikofaktoren können VTE hingegen womöglich etwas überraschender auftreten. Während einige dieser Risiken – wie das Alter, Übergewicht, eine Schwangerschaft oder Sichelzellanämie – in den meisten Fällen bekannt sein dürften, sind andere symptomlos und bleiben daher lange verborgen. Ein Beispiel dafür sind Thrombophilien. «Sie werden häufig erst nach einer Thromboembolie diagnostiziert», sagte Jeker.

Achtung beim Antiphospholipidsyndrom

Thrombophilien sind Störungen der Blutgerinnung, die mit erhöhtem VTE-Risiko einhergehen. Anhand ihrer Ursache werden sie in angeborene oder erworbene Thrombophilien eingeteilt. Zu den hereditären Thrombophilien gehört zum Beispiel die Mutation im Faktor-V-Leiden, wie sie der junge Patient in Jekers Fallvorstellung hatte. Gemäss Zahlen der American Society of Hematology kommt die Mutation auf einem Allel im Mittel bei 17,5% aller Betroffenen mit VTE vor. Es ist die häufigste Ursache angeborener Thrombophilien, gefolgt von einem Mangel an Antithrombin, Protein C oder Protein S, die zusammengezählt im Mittel bei 7,0% aller Patient:innen mit VTE vorkommen.⁵

Betrachtet man die Zahlen zur Prävalenz, sticht mit 9,7% eine weitere Thrombophilie ins Auge: das Antiphospholipidsyndrom (APS).⁵ Das APS ist eine Autoimmunerkrankung und gehört daher zu den erworbenen Thrombophilien. Im Labor finden sich bei Patient:innen mit APS Anticardiolipin-Antikörper, Antikörper gegen Beta-2-Glykoprotein oder Lupus-Antikoagulans. Die Antikörper verlängern die Gerinnungszeit in phospholipidabhängigen Gerinnungstests. Die Pathogenese ist bis heute nicht ganz geklärt. Ursprünglich wurden die Antikörper bei Patient:innen mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) entdeckt. Wichtig zu wissen ist allerdings, dass ein APS auch ohne SLE auftreten kann.⁶

Um ein APS zu diagnostizieren, reicht es allerdings nicht, Antikörper nachzuweisen. Zu den diagnostischen Kriterien gehört auch die klinische Manifestation. Anzeichen eines APS sind arterielle oder venöse Thrombosen und wiederholte Schwangerschaftskomplikationen. «Ausserdem sollte bei einer Thrombozytopenie, einer hämolytischen Anämie oder thrombotischen Mikroangiopathie an ein APS gedacht werden», sagte Jeker. Auch diese Erkrankungen gehören zu den Symptomen eines APS.⁵ Eine schwerwiegende Form der Erkrankung ist das katastrophale APS. Dabei bilden sich multiple Thrombosen in den kleinen Gefässen verschiedener Organe. Üblicherweise sind die Nieren, die Lunge und das Herz betroffen. Im Verlauf kommt es zum disseminierten mikroangiopathischen Syndrom, das in einem Multiorganversagen resultieren kann.⁷

Screening – ja oder nein?

Die Deutsche Gesellschaft für Angiologie schreibt in ihren Leitlinien: «Es wird seit Jahren kontrovers diskutiert, bei welchen Patienten nach einem VTE-Ereignis ein Thrombophilie-Screening sinnvoll ist.» Einigkeit bestehe darin, so die Einschätzung der Verfasser:innen, dass ein Screening nur dann sinnvoll sei, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ableiten liessen. Ein Screening kann verschiedene Ziele verfolgen, wie zum Beispiel die Ursache der VTE abzuklären, eine Behandlung festzulegen, das Risiko für ein Rezidiv abzuschätzen oder präventive Massnahmen einzuleiten. Allerdings wird die Wahl der Antikoagulation direkt nach einem VTE-Ereignis nur in wenigen Fällen durch die Art der Thrombophilie beeinflusst. Darunter fallen das APS und der Antithrombinmangel.⁴

Aufgrund des hohen Risikos für wiederkehrende VTE wird bei Patient:innen mit APS eine lebenslange Antikoagulation empfohlen, und zwar mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Die Therapie gilt als Goldstandard im Management des APS. Eine 2022 veröffentlichte Metaanalyse kam zum Schluss, dass VKA – obwohl DOAK bei VTE vermehrt eingesetzt würden und potenzielle Vorteile hätten – immer noch wirksamer seien bei Betroffenen mit APS.⁸

Auch Jeker empfahl in seinem Vortrag bezüglich Screening, im Akutstadium nur auf APS-Antikörper zu untersuchen. «Abklärungen auf hereditäre Thrombophilien haben keine unmittelbare Konsequenzen», so Jeker weiter. Auch nach der Akutphase plädierte Jeker für Zurückhaltung bei der Verordnung eines Screenings. «Bevor teure Laborbestimmungen gemacht werden, muss die Konsequenz klar sein», sagte er. Man müsse sich zum Beispiel fragen, ob das Resultat des Screenings einen Einfluss auf die Antikoagulation, ihre Dauer oder Intensität habe. Oder auch, was ein positiver Test einer hereditären Thrombophilie für andere Familienmitglieder bedeute?

Bei der Entscheidung, ob ein Screening gemacht werden soll oder nicht, kann eine Schweizer Konsensus-Studie von 2025 Hilfestellung bieten (Abb. 2). Die Studie wandte die Delphi-Methode an, bei der mehrere Expert:innen anonym befragt wurden und anschliessend die Antworten an einen Konsens angenähert wurden. In der Schweizer Studie erreichten 32 praktische Empfehlungen bezüglich Screening einen Konsens. Die meisten von ihnen decken sich mit bereits existierenden Empfehlungen. Damit wolle man die Screening-Strategie bei VTE standardisieren, schreiben die Studienautor:innen. Zudem können die Leitlinien dazu beitragen, unnötige Untersuchungen zu vermeiden.⁹

© Universimed

Abb. 2: Empfehlungen der Schweizer Delphi-Konsensus-Studie zum Screening bei VTE (modifiziert nach Bosch A et al. 2025)⁹

«Schaut euch also die betroffene Person genau an», endete Jeker seinen Vortrag, «und fragt euch: Who has the disease?» Während die VTE beim jungen, sportlichen Patienten aus seinem Fallbeispiel überraschend war und daher genau abgeklärt werden musste, benötigen andere Fälle weniger Untersuchungen.