Bei Rückenschmerzen: zuhören und hinschauen

Fast jeder hat mindestens einmal im Leben Rückenschmerzen. In etwa 85% der Fälle findet sich keine spezifische Ursache für die Schmerzen. Dr. med. Jürg Wick, Leiter Rheumatologie, Kantonsspital Graubünden, Chur, beleuchtete in einem Vortrag verschiedene mögliche Krankheitsbilder.

Zwei Dinge sind laut Wick bei der Betreuung von Menschen mit chronischen Rückenschmerzen wichtig: Aufmerksamkeit und – noch wichtiger – für die Betroffenen dazusein. Wenn die Schmerzen schlimmer werden, sollten die Patienten ernst genommen werden, denn es könnte sich um Komplikationen handeln, zum Beispiel eine Anschlusssegmentdegeneration, Frakturen oder Infekte, betonte er. Die erste Frage sei daher immer, ob die Situation unmittelbares Handeln erfordert. Dies ist beispielsweise der Fall bei einem Cauda-equina-Syndrom, einer schweren Parese oder einem Infekt wie einer Spondylodiszitis.

Cauda-equina-Syndrom

Die häufigste Ursache ist eine Diskushernie. Klinisch weisen die Betroffenen motorische Ausfälle an den unteren Extremitäten, eine Reithosenanästhesie und in die Beine ausstrahlende Rückenschmerzen auf. Im weiteren Verlauf kann es zu Harn- und Stuhlinkontinenz aufgrund des verminderten Sphinktertonus kommen.

Infektionen

Ursachen können unter anderem spinale Injektionen, Epiduralkatheter, hämatogene Streuung anderer Infektionen oder i.v. Drogenkonsum sein. Initial stehen Symptome wie Fieber und lokalisierter Rückenschmerz im Vordergrund. In fortgeschrittenen Fällen können neurologische Defizite hinzukommen.

Frakturen

Vor allem bei älteren Patienten, bei Glukokortikoidgabe in höheren Dosen und/oder über längere Zeit sowie Wirbelkörperfrakturen in der Vorgeschichte sollte man an eine Fraktur denken, ebenso nach einem akuten Trauma. Klinisch können Frakturen asymptomatisch bis hin zu hochakut mit lokalisiertem Rückenschmerz verlaufen. Bei Frakturen ohne erkennbares Trauma sollte eine osteologische Abklärung erfolgen, sagte Wick. Diagnostisch sollten CT oder MRT eingesetzt werden. Zwar sehe man Wirbelkörperfrakturen auch auf einem konventionellen Röntgenbild, aber es sei schwierig, zu entscheiden, ob sie frisch oder schon älter seien, erklärte er.

Knochenmetastasen

Tumoren, die häufig Metastasen in der Wirbelsäule verursachen, sind Mamma-, Prostata-, Lungen-, Nieren- und Schilddrüsenkarzinome sowie Myelome. Bei einer Tumoranamnese sollte man daher bei Rückenschmerzen immer an Metastasen denken. Das gilt auch bei therapierefraktären Schmerzen. Die Symptome können hochakut auftreten, etwa bei einer Fraktur, oder langsam schleichend und zu neurologischen Beschwerden führen.

Schmerzen im Lenden-, Becken- und Oberschenkelbereich

Facettensyndrom

Ursache sind degenerative Veränderungen der Facettengelenke. Diese können auch Knie- oder Hüftgelenksarthrosen aktivieren. Die Betroffenen berichten über morgendlichen Anlaufschmerz, Belastungsschmerzen bei längerem Stehen oder Gehen und oft ins Gesäss oder die hinteren Oberschenkel ausstrahlende Schmerzen.

Die Diagnostik umfasst den Facettenstresstest (Reklination und Rotation) oder Druck auf die Facettengelenke, um den Schmerz auszulösen. Die Bildgebung mittels MRT oder SPECT (Single-Photon-Emissions-Tomografie) untermauert die Diagnose. Möglich ist auch die Schmerzmittelinfiltration, die diagnostisch und therapeutisch eingesetzt wird. Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind gezielte Bewegung und Physiotherapie. Reichen diese Massnahmen nicht aus, ist die Radiofrequenzablation der schmerzleitenden Nervenfasern der betroffenen Gelenke eine Option.

Spinalkanalstenose

Sie wird unter anderem verursacht durch eine Diskushernie, hypertrophe Facettengelenksarthrosen und die Hypertrophie der Ligamenta flava. Symptome sind neben Rückenschmerzen Hyp- und Parästhesien, Schwäche und Schweregefühl der Beine sowie eine reduzierte Gehstrecke (Claudicatio spinalis). Die Schmerzen lassen sich durch eine gehaltene Reklination provozieren. Gestützt wird die Diagnose durch eine MRT. Neurologische Untersuchungen bleiben in der Regel ohne Befund.

Therapeutisch stehen je nach Schwere der Symptome gezielte Physiotherapie, epidurale Schmerzmittelinfiltration oder ein chirurgischer Eingriff zur Dekompression zur Wahl.

Radikuläre Syndrome

Als Faustregel erklärte Wick: Je weiter der ausstrahlende Schmerz nach unten ziehe, desto wahrscheinlicher sei eine radikuläre Problematik. Ausstrahlung über das Knie hinaus in den Fuss sei meist radikulär bedingt. Ursachen sind zum Beispiel Diskushernien oder degenerative Foramenstenosen. Differenzialdiagnostisch sollte an eine Radikulitis im Rahmen einer Borreliose oder einer Gürtelrose gedacht werden.

In 90% der Fälle sind die Wirbel L5 oder S1 betroffen. Positive Lasègue-Zeichen können für L5 und S1 ausgelöst werden, umgekehrte Lasègue-Zeichen für L3 und L4. Die Patienten klagen über Schmerzen im entsprechenden Dermatom. Eine komplette Lähmung ist nicht typisch für Radikulopathien. Diagnostisch wird die MRT eingesetzt, wobei bei leichten neurologischen Ausfällen keine MRT nötig sei, sagte Wick.

Die Therapie besteht in einer foraminalen oder epiduralen Infiltration, in schweren Fällen in einem chirurgischen Eingriff.

Coxarthrose

Arthrosen des Hüftgelenks sind gekennzeichnet durch belastungsabhängige inguinale Schmerzen, die oft bis zum Knie ausstrahlen, Anlaufschmerzen, eingeschränkte Beweglichkeit bei Innenrotation und in fortgeschrittenen Stadien Schmerzen in der Nacht, welche eine Indikation für eine Operation sind. Diagnostisch genügt meist ein konventionelles Röntgen. Bei Verdacht auf eine Femurkopfnekrose oder ein Impingement ist eine MRT angezeigt.

Die Therapie besteht je nach Stadium in gezielter Physiotherapie, sonografiegesteuerter intraartikulärer Infiltration von Steroiden oder Hyaluronsäure und dem chirurgischen Hüftgelenksersatz.

Weitere Schmerzsyndrome in der Beckenregion

Aufgrund von Über- oder Fehlbelastungen können unter anderem auftreten:

• Meralgia paraesthetica

• Piriformis-Syndrom

• Quadratus-lumborum-Syndrom

• Bursitis trochanterica

• Probleme am Iliosakralgelenk

Bei diesen Schmerzsyndromen werden therapeutisch zunächst konservative Massnahmen wie Physiotherapie, spezielle Dehnübungen, Massage etc. eingesetzt.

Spondylarthritiden (SpA)

Unter dem Oberbegriff werden axiale SpA wie der Morbus Bechterew und periphere SpA wie die Psoriasisarthritis zusammengefasst. Die Beschwerden setzen üblicherweise zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr ein. Die Prävalenz der SpA liegt bei etwa 2%, die des M. Bechterew bei 0,55%. Sie wird vom Vorliegen des HLA-B27-Antigens beeinflusst, für das 6–9% der mitteleuropäischen Bevölkerung positiv sind, das aber bei etwa 90% der Patienten mit M. Bechterew gefunden wird.

Bei der SpA kommt es zur Entzündung der Enthese, also des Ansatzes von Bändern und Sehnen oder der Gelenkkapsel. Dies führt zu proliferativen Veränderungen und schliesslich zu den typischen Veränderungen an der Wirbelsäure bei der axialen SpA oder den Gelenken der Extremitäten bei der peripheren SpA.

Die axiale SpA kann anhand der ASAS-Kriterien für den entzündlichen Rückenschmerz mit einer Sensitivität von 80% und einer Spezifität von 73% diagnostiziert werden. Dafür müssen vier der fünf folgenden Kriterien erfüllt sein:

• Beginn vor dem 40. Lebensjahr

• schleichender Beginn

• Besserung durch Bewegung

• keine Besserung in Ruhe

• Schmerzen in der Nacht (mit Besserung beim Aufstehen aus dem Bett)

Die periphere SpA kann grundsätzlich jedes Gelenk betreffen, tritt aber oft an den grossen Gelenken der Beine auf, in der Regel asymmetrisch. Häufig sind auch einzelne Finger oder Zehen von der Entzündung betroffen («Wurstfinger», «Wurstzehe»).

Daneben können sich SpA extraskelettal manifestieren, unter anderem als Uveitis, Psoriasis, Erythema nodosum oder unspezifische Beschwerden wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, leicht erhöhte Temperatur. Und etwa 30% der Patienten mit M. Bechterew weisen entzündliche Darmveränderungen auf.

Die Therapie der ersten Wahl besteht in Physiotherapie (bevorzugt in der Gruppe) und der Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR). Dabei sprechen die Patienten sehr unterschiedlich auf die Medikamente an. Wick riet dazu, zwei verschiedene NSAR in maximaler Dosierung über 14 Tage auszuprobieren, bevor man die Therapie wechselt. Führen die Massnahmen nicht zur Besserung, ist der nächste Schritt die Biologikatherapie mit TNF-α-Hemmern oder Interleukin-17-Blockern bzw. mit JAK-Inhibitoren. Führt auch dies nicht zum Erfolg, sollte das Therapieprinzip gewechselt werden, also vom TNF-α-Hemmer zum IL-17-Blocker oder JAK-Inhibitor und umgekehrt.

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