Physikalische Therapien bei Arthritis – notwendig und sinnvoll?

Die Behandlung entzündlich-rheumatischer Gelenkerkrankungen hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten durch die Einführung innovativer Medikamente – etwa TNFα-Inhibitoren und Interleukin-Blocker (Biologika) oder Janus-Kinase-Hemmer (JAKi) – grundlegend verändert.^1–3 Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, welchen Stellenwert physiotherapeutische sowie physikalische Massnahmen in der modernen Therapie der Arthritiden noch einnehmen.

Mit der Verfügbarkeit moderner Basistherapeutika wurde die vollständige klinische und laborchemische Remission einer Arthritis, insbesondere der rheumatoiden Arthritis, zu einem realistischen, erreichbaren Behandlungsziel. Im Zuge dessen etablierte sich das sogenannte Treat-to-Target(T2T)-Konzept, das eine gezielte, zeitlich definierte Steuerung der Therapie verfolgt. Ziel ist es, eine neu aufgetretene Arthritis innerhalb von sechs Monaten entweder in ein Stadium niedriger Krankheitsaktivität (definiert als Disease Activity Score [DAS28] zwischen 2,6 und 3,2 Punkten) oder in eine Remission (DAS28 <2,6 Punkte) zu überführen. Gleichzeitig wird angestrebt, die zuvor häufig in hohen Dosierungen eingesetzten Glukokortikoide in der gleichen Zeitspanne auf ≤7,5mg Prednisonäquivalent pro Tag zu reduzieren.²

Ein weiteres zentrales Therapieziel ist die Verhinderung ossärer Gelenkdestruktionen. Da diese bei bis zu 75% der Betroffenen innerhalb der ersten drei Jahre nach Krankheitsbeginn radiologisch nachweisbar sind, sollte der Einsatz krankheitsmodifizierender Medikamente möglichst frühzeitig, idealerweise innerhalb von drei bis sechs Monaten nach Diagnosestellung, erfolgen.²

Zahlreiche Studien zeigten ab den frühen 2000er-Jahren, dass mit modernen Biologika bei etwa 30–40% der Patientinnen und Patienten innerhalb eines Jahres eine ACR-70-Response erreicht werden kann,^4,5 was einer 70%igen Verbesserung der Krankheitssymptome entspricht. Eine niedrige Krankheitsaktivität oder Remission wird bei etwa einem Viertel der Betroffenen erreicht.⁶ Positiv prädiktiv für eine Remissionserreichung sind hochtitrig vorhandene Anti-CCP-Antikörper, während fortgeschrittenes Lebensalter, weibliches Geschlecht, Übergewicht, ein schlechter funktioneller Ausgangsstatus sowie hohe Ausgangswerte im DAS28 negativ mit der Remissionserreichung assoziiert sind.⁷

Laut Daten der Kerndokumentation der regionalen kooperativen Rheumazentren⁸ stieg die Remissionsrate von 32% im Jahr 2010 auf nahezu 50% im Jahr 2023. Mit der Reduktion der Entzündungsaktivität ging auch eine Normalisierung der körperlichen Funktionsfähigkeit einher: Unter Infliximab beispielsweise berichteten knapp 50% der Patientinnen und Patienten über eine vollständige Wiederherstellung der funktionellen Alltagskompetenz, weitere 25% über lediglich geringfügige Einschränkungen.⁹

Diese Verbesserung spiegelt sich auch in arbeitsbezogenen Parametern wider: Innerhalb von neun Monaten nach Therapiebeginn berichteten 40% der Patientinnen und Patienten über eine signifikante Reduktion der Arbeitsplatzbeeinträchtigung. Parallel dazu nahm die Teilhabeeinschränkung ab, und die Zahl vollständig arbeitsunfähiger Personen halbierte sich.¹⁰

Persistierende Beschwerden trotz Remission – die Kehrseite der Medaille

Trotz der dokumentierten Erfolge moderner Pharmakotherapien berichten etwa 15% der Patientinnen und Patienten weiterhin über starke Schmerzen, ein weiteres Drittel über moderate Schmerzen. Diese Zahlen haben sich zwischen 2010 und 2024 kaum verändert.⁸ Ebenso konstant blieben der Anteil der Betroffenen mit eingeschränkter funktioneller Kapazität (15–20%) sowie der Anteil mit schwerwiegenden funktionellen Defiziten (ca. 20%). Die mittlere Anzahl an Arbeitsunfähigkeitstagen stagnierte im Beobachtungszeitraum bei etwa 35 Tagen pro Jahr.⁸

Bemerkenswert ist laut der Kerndokumentation der regionalen kooperativen Rheumazentren, dass trotz der anhaltenden funktionellen Einschränkungen im Jahr 2023 lediglich 30% der Betroffenen ambulante Physiotherapie erhielten. Ergotherapie wurde nur in 8% der Fälle verordnet, und lediglich 4% nahmen an einem gezielten funktionellen Trainingsprogramm teil. Besonders ausgeprägt ist der Versorgungsrückstand bei männlichen Patienten mit schweren Einschränkungen, von denen nur 40% physiotherapeutisch betreut wurden.^8,11

Empfehlungen der Fachgesellschaften

Internationale Leitlinien – insbesondere die Empfehlungen der EULAR – betonen trotz moderner Pharmakotherapie die hohe Relevanz nichtmedikamentöser Massnahmen im Management der rheumatoiden Arthritis. Bewegungstherapie und Ergotherapie zur Schmerzreduktion, zur Verbesserung der funktionellen Fähigkeiten und Lebensqualität werden mit Evidenzniveau 1a und Empfehlungsgrad A eingestuft. Dies gilt auch für ihren Nutzen hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit und Reduktion krankheitsbedingter Fehlzeiten.^12–14

Stellenwert physiotherapeutischer und physikalischer Massnahmen

Angesichts der Tatsache, dass trotz optimaler medikamentöser Behandlung weiterhin 25–30% der Patientinnen und Patienten an relevanten funktionellen Einschränkungen leiden und nichtmedikamentöse Massnahmen nur unzureichend zum Einsatz kommen, bleibt die physiotherapeutische und physikalische Therapie ein unverzichtbarer Bestandteil im Behandlungsspektrum.

Welche Massnahmen sind evidenzbasiert?

Basierend auf aktuellen Reviews^15–18 sowie einer 2023 in Rheumatology publizierten Arbeit¹⁹ gelten Ausdauertraining, gelenkmobilisierende Physiotherapie und Ergotherapie als evidenzbasierte Interventionsformen bei rheumatoider Arthritis. Ergänzend sind Krafttraining und Gewichtsreduktion als hochwirksame Massnahmen zu nennen.²⁰ Bei berufstätigen Personen mit arbeitsplatzbezogenen Einschränkungen stellen arbeitsplatzbezogene Interventionen eine besonders wirksame Behandlungsoption dar.

Auch bei aktiven Arthritiden können passive und aktive physiotherapeutische Massnahmen ohne negativen Einfluss auf die Grunderkrankung eingesetzt werden. Entzündungsreduktion durch Lagerungsschienen, Erhalt der Gelenkbeweglichkeit durch aktive und passive Mobilisation sowie manuelle Massnahmen wie Lymphdrainage und Weichteiltechniken sind etablierte Verfahren.^21,22

Mit abnehmender Entzündungsaktivität sollten die passiven Massnahmen schrittweise durch ein strukturiertes, funktionsorientiertes Training ersetzt werden. Ziel sind die Wiederherstellung der funktionellen Kapazität und die Förderung der Selbstständigkeit. Ein schrittweise aufgebautes Krafttraining – beginnend mit Übungen gegen die Schwerkraft oder mit Therabändern, später an Geräten – unterstützt die Wiederherstellung der muskulären Leistungsfähigkeit und damit die Verbesserung der allgemeinen körperlichen Belastbarkeit.

Abbildung 1 gibt basierend auf den aktuell gültigen Behandlungsempfehlungen der EULAR zur Therapie der rheumatoiden Arthritis² Hinweise und Hilfestellung zum Einsatz der physikalischen und physiotherapeutischen Massnahmen entlang des empfohlenen Behandlungspfads. Tabelle 1 fasst die Indikationen und die Therapiemodalitäten zusammen.

Literatur: