«Diese Notfälle können dramatisch sein»

HNO-Notfälle reichen von saisonaler Rhinosinusitis bis hin zu bedrohlicher Atemnot. Prof. Dr. med. Tobias Kleinjung ist leitender Arzt und stellvertretender Direktor an der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie am Universitätsspital Zürich. Am Ärzteforum in Davos gab er einen Einblick in die schweren Notfälle.

Forschende der Universitätsklinik Ulm werteten in einer Studie von 2022 alle HNO-Notfalldiagnosen aus, die in einem Zeitraum von sechs Jahren an der Klinik gestellt wurden. Die retrospektive Analyse zeigte: Meteorologische und saisonale Faktoren beeinflussten die Krankheitsentstehung der nahezu 33000 untersuchten Fälle. Nasenbluten war mit 24,5% die häufigste Notfalldiagnose. Dieses wie auch die akute Otitis media und Rhinosinusitis traten in den kälteren Monaten signifikant häufiger auf, während die akute Otitis externa vermehrt im Sommer diagnostiziert wurde.¹

Kleinjung legte den Fokus seines Vortrags aber nicht auf diese Diagnosen, sondern «auf die schweren Notfälle», wie er sagte, die keiner Saisonalität folgen. Kleinjung erklärte, was eine Atemnot verursachen kann, wie Blutungen behandelt werden und wie bei Schwindel vorzugehen ist. «Diese Notfälle können durchaus dramatisch sein», so der Experte.

Atemnot

«Bei der Atemnot liegt unser Fokus auf dem Kehlkopf», sagte Kleinjung. Der Larynx verbindet den Rachen und die Luftröhre. Hier verengen sich die Atemwege, was bei einer Erkrankung oder einem Trauma schnell zu schwerwiegenden Symptomen wie Atemnot führen kann. Die Ursachen sind vielfältig und können beispielsweise entzündlich bedingt sein, etwa bei der Epiglottitis oder dem peritonsillaren Abszess.

Häufig wird die Epiglottitis durch einen bakteriellen Infekt ausgelöst. Da die Impfrate für Haemophilus influenzae Typ b – ein gängiger Erreger von Infektionen der oberen Atemwege – bei Kindern heutzutage hoch ist, verschiebt sich die Prävalenz der Epiglottitis vermehrt hin zu erwachsenen Patient:innen. Die Epiglottitis kann unter Umständen fulminant verlaufen. «Wenn die supraglottischen Strukturen stark anschwellen, bedeutet dies für uns die höchste Alarmstufe», sagte Kleinjung. Die Schwellung kann die Atemwege innert kurzer Zeit verschliessen und eine künstliche Beatmung notwendig machen.² «Diese Fälle müssen wir mindestens auf der intermediären Station überwachen», sagte Kleinjung.

Ein rasches Handeln ist auch beim Larynxtrauma gefordert. «Die Situation kann sich schnell verschlechtern», sagte Kleinjung. Patient:innen müssten daher gegebenenfalls intubiert werden, bevor ein klarer Befund erhoben wird. Tückisch ist insbesondere das stumpfe Trauma, bei dem trotz intakter Haut der Kehlkopf stark geschädigt sein kann. Typischerweise wird es durch stumpfe Gewalteinwirkungen wie Stürze, Schläge oder Strangulation verursacht. Hämatome, Ödeme und Frakturen im Kehlkopf sind die Folgen.^3,4

Auch das supraglottische Karzinom – eine Form des Larynxkarzinoms – birgt ein hohes Risiko für eine Obstruktion der Atemwege, insbesondere weil sich Symptome oftmals erst dann zeigen, wenn der Tumor bereits auf eine gewisse Grösse angewachsen ist.⁵ Ein ganz anderer Pathomechanismus liegt hingegen bei der sogenannten induzierbaren laryngealen Obstruktion (ILO) vor. Die Atemnot wird bei diesem Krankheitsbild nicht durch eine Neoplasie oder Schwellung verursacht, sondern durch eine Funktionsstörung des Kehlkopfes. Als Reaktion auf äussere Auslöser verengt sich dieser plötzlich und kann sich für kurze Zeit sogar komplett verschliessen. Zu den Auslösern gehören etwa Stress, psychische oder körperliche Belastung, reizende Speisen oder Reflux, Düfte, Rauch, Parfüms oder auch Infekte der oberen Atemwege.⁶ Die krampfartigen Verengungen sind zwar vorübergehend, aber bei Betroffenen lösen sie Angst und Stress aus. Patient:innen mit ILO seien oft stark agitiert, sagte Kleinjung. «In diesem Fall ist zuallererst die Beruhigung indiziert, zum Beispiel indem in eine Tüte geatmet wird», empfahl er.

So unterschiedlich die Ursachen der Atemnot sind, so divers ist auch die Therapie. «Die betroffene Person zu beruhigen, ist aber oftmals schon ein erster Schritt hin zu einer Verbesserung der Situation», sagte Kleinjung. Hinzu kommen abschwellende Massnahmen, künstliche Beatmung und ein sorgfältiges Monitoring. Ist weder eine Ventilation noch eine Intubation möglich oder ist eine längerfristige Beatmung vorgesehen, ist eine Koniotomie oder Tracheotomie indiziert. «Wir sprechen hier von einer ‹Cannot intubate, cannot oxygenate›-Situation», erklärte Kleinjung. Internationale Leitlinien empfehlen in diesem Fall heute die Koniotomie anstelle der Tracheotomie als primären Notfallzugang, da Erstere schneller und technisch einfacher zu machen ist. Studien haben zudem gezeigt, dass die Komplikationsraten beider Verfahren vergleichbar sind. Im Anschluss an eine Koniotomie muss dann allerdings nach Sicherung der Vitalfunktionen eine Umwandlung in eine Tracheotomie erfolgen.⁷

Blutungen

Zu den schweren Notfällen gehören auch Blutungen, und zwar insbesondere nach Tonsillektomie. Der Eingriff ist indiziert bei wiederkehrender Tonsillitis, obstruktiver Schlafapnoe und ähnlichen Konditionen. Obwohl es sich um eine häufige Operation handelt, ist die Rate an Komplikationen durch Blutungen nach der Tonsillektomie hoch. Die Inzidenz hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie dem Alter oder den Begleiterkrankungen von Patient:innen sowie der Operationstechnik.⁸

Eine Metaanalyse von 2017, die fast 1,8 Millionen Kinder nach Tonsillektomie untersuchte, errechnete, dass rund 6% der Kinder nach dem Eingriff wegen Blutungen noch einmal ins Spital mussten. Insgesamt 4 Kinder verstarben.⁹ Vor allem für die Kleinen seien die Nachblutungen gefährlich, sagte Kleinjung. Da Kinder engere Atemwege und geringere physiologische Reserven als Erwachsene haben, besteht bei Nachblutungen zum einen die Gefahr eines hypovolämischen Schocks und zum anderen, dass Blut und Koagel die Atemwege verlegen.¹⁰ «Wenn Kinder an Blutungen nach Tonsillektomie sterben, dann meist aufgrund einer misslungenen Rettungskette», sagte Kleinjung. Das heisst: Kinder müssen bei Blutungen sofort in eine spezialisierte Einrichtung gebracht werden. «Abwarten ist in diesen Fällen nicht angezeigt», so der Experte.

Doch warum blutet eine Tonsillektomie überhaupt nach? «Auf der Wunde bilden sich Fibrinbeläge», erklärte Kleinjung. «Lösen sie sich nach rund einer Woche ab, kann es zu Blutungen kommen.» Eine Studie von 2021 zeigte, dass die höchste Wahrscheinlichkeit von Blutungen auf den sechsten postoperativen Tag fiel.¹¹ Rund die Hälfte aller Nachblutungen kann konservativ behandelt werden, wie ein Review von 2017 darstellte.¹² Wird ein chirurgischer Eingriff notwendig, so gilt die Verödung der blutenden Gefässe als Standardtherapie. Aber auch die endovaskuläre Embolisation wird angewendet, insbesondere bei therapierefraktären Blutungen oder bei Patient:innen, bei denen Gefässanomalien vermutet werden.¹²

Schwindel

«Die grosse Frage bei Schwindel ist: Ist es ein Problem des Innenohrs oder eines für die Neurologie?», sagte Kleinjung. Um diese Frage zu beantworten, empfahl er, zuerst eine ausführliche Anamnese zu machen. Nur: «Das ist die Knacknuss», bemerkte Kleinjung. «Denn für viele Betroffene ist der Schwindel gar nicht so einfach zu beschreiben.» Bei der Anamnese müssen die Symptome daher sehr spezifisch erfragt werden. Handelt es sich um einen Dreh-, Schwank- oder Liftschwindel? Dauert er für einige Sekunden an oder über Tage? Gibt es Begleitsymptome? Und wie lässt sich der Schwindel auslösen oder verstärken?

Die klinische Untersuchung gibt schlussendlich Aufschluss über den Ursprung des Schwindels – ob peripher oder zentral. Dazu muss aber nicht zwingend eine Bildgebung des Gehirns gemacht werden. «Wir können vieles über die Augen der Betroffenen erkennen», erklärte Kleinjung. Für die klinische Untersuchung empfahl er daher den HINTS-Test. Das Akronym steht für «Head Impulse», «Nystagmus» und «Test of Skew» (Tab. 1). «Jedes dieser drei Elemente ist relativ sensitiv in der Unterscheidung, ob es sich um ein peripheres oder ein zentrales Problem handelt», sagte Kleinjung. Eine Studie, die verschiedene diagnostische Algorithmen bei Schwindel untersuchte, kam zum Schluss, dass die diagnostische Genauigkeit verbessert werden kann und unnötige Bildgebungen vermieden werden können, wenn der HINTS-Test korrekt angewendet wird.¹³

Kleinjung empfahl bei der Durchführung des Tests, zuerst den Nystagmus zu prüfen. «Es ist eine einfache Untersuchung, die extrem aufschlussreich ist», sagte er. Mithilfe der Frenzelbrille kann zwischen einem peripheren Spontannystagmus und einem zentralen Fixationsnystagmus unterschieden werden. Die zweite Untersuchung, der Kopfimpulstest, testet den vestibulookulären Reflex. Liegt ein peripheres Problem vor, zeigen Patient:innen Rückstellsakkaden zur gesunden Seite. Bei einer zentralen Ursache werden diese normalerweise nicht beobachtet. Der Test of Skew untersucht die vertikale Deviation der Augen. Dabei werden die Augen jeweils alternierend abgedeckt. Ein vestibuläres Problem löst keine Divergenz aus. Ein zentrales Problem hingegen, das meistens durch eine Läsion des Hirnstamms bedingt ist, zeigt sich in einer vertikalen Korrekturbewegung der Augen.¹³

Kann eine zentrale Ursache für den Schwindel ausgeschlossen werden, so wird der vestibuläre Schwindel in drei Krankheitsbilder eingeteilt: erstens, das akute vestibuläre Syndrom, das sich durch permanenten Schwindel, Nausea, Gangunsicherheit und Bewegungsintoleranz auszeichnet. Zweitens, das episodische vestibuläre Syndrom, das transient ist und entweder spontan auftreten kann, wie zum Beispiel bei einer Migräne oder Panikattacke, oder getriggert wird, etwa durch eine spezifische Bewegung. Das dritte Krankheitsbild ist das chronische vestibuläre Syndrom, bei dem etwa Oszillopsien, Belastungsschwindel oder Gangunsicherheit typisch sind.^14,15

Quelle:

Literatur: