Kreuzschmerzen in der Grundversorgung

Kreuzschmerzen sind eine häufige Ursache für gesundheitliche Einschränkungen – und die Ätiologie wird in über 85% der Fälle als unspezifisch angegeben. Dieses Etikett wird oft missverstanden: Es bedeutet nicht, dass keine körperliche Schmerzquelle existiert, sondern dass wir sie nicht eindeutig benennen können. Gerade degenerative Veränderungen sind in dieser Kategorie nicht adäquat abgebildet. Für das initiale Management ist das meist unerheblich – für das Gespräch mit den Patient:innen nicht.

Eine alltägliche Konsultation

Frau F., eine 54-jährige IT-Spezialistin, stellt sich mit seit drei Wochen bestehenden, in den letzten zwei Tagen zunehmenden Kreuzschmerzen vor, die abwechselnd in den rechten oder linken lateralen Oberschenkel ausstrahlen. NSAR helfen kurzfristig. In einer früheren Episode zeigte die Magnetresonanztomografie einen Diskusprolaps und degenerative Veränderungen; nun befürchtet die Patientin eine Verschlechterung des Prolapses und wünscht eine Infiltration. Es gibt keine anamnestischen Hinweise auf eine extravertebragene Ursache der Beschwerden oder eine inflammatorische Genese, subjektive sensomotorische Defizite oder andere Warnhinweise bestehen auch nicht. Die klinische Untersuchung bestätigt den Verdacht eines mechanischen Kreuzschmerzes ohne Hinweis auf eine Radikulopathie (negatives Lasègue-Zeichen und negativer Slump-Test, keine sensomotorischen Defizite der unteren Extremität) (Fallvignette adaptiert nach Trachsel et al. 2025¹). Was tun in der Primärversorgung – apparative Diagnostik? Analgetika/Antiphlogistika? Arbeitsunfähigkeitszeugnis? Empfehlungen für Aktivitätseinschränkungen? Überweisung zum Facharzt? Die Antworten hängen erstaunlich wenig von der genauen nozizeptiven Schmerzquelle ab, zumindest initial.

Ein Symptom, keine Diagnose

Kreuzschmerz ist ein Symptom, definiert als Schmerz zwischen dem 12. Rippenbogen und der horizontalen Glutealfalte.² Er ist weltweit eine häufige Ursache für gesundheitliche Einschränkungen; 2020 waren rund 619 Mio. Menschen betroffen, Schätzungen erwarten bis 2050 rund 843 Mio.^3,4 Die Lebenszeitprävalenz von Kreuzschmerzen erreicht bis zu 84%. Etwa 23% der Betroffenen entwickeln einen chronischen Verlauf.^3,5 Differenzialdiagnostisch sind neben vertebragenen Ursachen wie degenerativen Veränderungen und/oder Überlastungen verschiedener muskuloskelettaler Gewebe (inklusive Facettengelenken, Muskulatur, Ligamenten), Frakturen, Spondylodiszitis, axialer Spondyloarthritis etc. auch viszerale (bspw. Urolithiasis oder Endometriose) oder systemische Erkrankungen zu bedenken bzw. auszuschliessen.

Zuerst die Red Flags

Auch bei einer vertebragenen Ursache müssen zunächst spezifische, potenziell gefährliche Ursachen oder Ätiologien, die ein anderes Management erfordern, mithilfe der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und u.U. weiterer Diagnostik ausgeschlossen werden. Hierbei hilft die systematische Erfassung von Red Flags (Tab. 1). Fehlen diese, ist eine ernste Pathologie unwahrscheinlich; Letztere machen in der Grundversorgung nur einen kleinen Anteil aus.⁵ Im Fall von Schmerzen, die in die untere Extremität ausstrahlen, ist es zum einen wichtig, die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen radikulärer Schmerzen einzuschätzen, zum anderen, einen gründlichen Befund möglicher sensomotorischer Ausfälle der unteren Extremität zu erheben. Bei Frau F. wurde zwar in einer früheren MRT ein Diskusprolaps beschrieben, aber die derzeitige Ausstrahlung (abwechselnd in den rechten oder linken lateralen Oberschenkel), negative Nervendehnungstests und die Abwesenheit von sensomotorischen Ausfällen sprechen gegen eine Radikulopathie und für einen mechanischen unspezifischen Kreuzschmerz mit übertragenem Schmerz bspw. durch Facettengelenke oder muskuläre Triggerpunkte.

«Unspezifisch» – das missverstandene Etikett

Über 85% der Kreuzschmerzen werden als unspezifisch klassifiziert.^6,7 Der Begriff kann suggerieren, dass keine körperliche Schmerzursache vorliegt. Dies ist allerdings ein Missverständnis. «Unspezifisch» spiegelt vielmehr zum einen die Grenzen unserer (derzeitigen) Diagnostik, zum anderen die multifaktorielle Genese von Rückenschmerzen wider.

Das zeigt schon die uneinheitliche Nomenklatur. Epidemiologische Studien, die die Häufigkeit von ernsthaften spezifischen Ursachen von Rückenschmerzen untersucht haben, erachten degenerative Befunde typischerweise nicht als «präzise pathoanatomische Ursache»,⁶ da die Prävalenz solcher Befunde bei Personen ohne Kreuzschmerzen hoch und dementsprechend der statistische Zusammenhang mit Kreuzschmerzen gering ist. Hingegen bezeichnet bspw. die deutsche S2k-Leitlinie «Spezifischer Kreuzschmerz» Entitäten wie lumbalen Facettengelenkschmerz und Osteochondrose ausdrücklich als spezifisch.⁸ Sogar nichtdegenerative funktionelle Beschwerden wie myofasziale Dysfunktion und hypomobile segmentale Dysfunktion werden von der S2k-Leitlinie als spezifischer Kreuzschmerz aufgeführt.

Degenerative Veränderungen und klinische Präsentation

Degenerative Befunde der Wirbelsäule in bildgebenden Verfahren sind ausgesprochen häufig, auch bei Personen ohne Rückenbeschwerden, und nehmen mit dem Alter zu: Eine Bandscheibendegeneration findet sich z. B. bei 37% der asymptomatischen 20-Jährigen und bei 96% (!) der 80-Jährigen, ein «bulging» der Bandscheibe bei 30% bzw. 84%.⁹ Das bedeutet, dass der alleinige Nachweis degenerativer Veränderungen in der Bildgebung kaum Aussagekraft für das Vorliegen von Kreuzschmerzen hat. Gleichzeitig sind verschiedene degenerative Veränderungen statistisch mit Kreuzschmerz assoziiert: Eine Metaanalyse bei ≤50-Jährigen fand bei Patient:innen mit Schmerzen eine höhere Prävalenz von Bandscheibenvorwölbungen (Odds Ratio, OR: 7,5), Spondylolyse (OR: 5,1), Diskusextrusion (OR: 4,4), Modic-Typ-1-Veränderungen (OR: 4,0), Diskusprotrusion (OR: 2,7) und Diskusdegeneration (OR: 2,2)¹⁰ (Tab. 2).

Dies bedeutet, dass degenerative Bildgebungsbefunde auf Populationsebene mit Kreuzschmerzen assoziiert sind, also die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass ein Individuum mit solchen Befunden Kreuzschmerzen hat. Um die Wahrscheinlichkeit weiter zu erhöhen, dass der spezifische Bildgebungsbefund ursächlich für die Kreuzschmerzen des jeweiligen Patienten/der jeweiligen Patientin ist, muss er zwingend mit dem klinischen Muster des Patienten/der Patientin abgeglichen werden. In der Tat zeigt eine systematische Übersichtsarbeit, dass sich für verschiedene mögliche nozizeptive Quellen klinische Diagnoseregeln formulieren lassen.¹¹ Einzeltests sind dabei schwach, Testkombinationen besser; die Treffsicherheit in der Grundversorgung ist allerdings noch unbestätigt, da die meisten Studien an vorselektierten Kollektiven der Sekundär-/Tertiärversorgung durchgeführt wurden.¹¹

Gleichzeitig sind degenerative Befunde nicht zwingend mit Schmerzen assoziiert (sehr hohe Prävalenz bei Personen ohne Rückenbeschwerden), d. h., die Befunde sind keine hinreichende Bedingung für Kreuzschmerzen und nicht einmal eine notwendige Bedingung (siehe o.g. Beispiele der myofaszialen und segmentalen Dysfunktion). Erklärt wird diese Diskrepanz zwischen Bildgebungsbefunden und Schmerzen zum einen dadurch, dass die derzeitige Diagnostik nur einen Teil möglicher Pathologie erfasst, zum anderen durch die Komplexität des Phänomens Schmerz. Ein Beispiel für den ersten Punkt ist die Beobachtung, dass Interleukin 8 im Liquor von Patient:innen mit chronischem Kreuzschmerz und Bandscheibendegeneration höher war als bei schmerzfreien Personen mit ähnlichem Ausmass an Degeneration.¹² Insgesamt verstärken sich die Hinweise in der Literatur, dass nicht das Ausmass der Degeneration, sondern die assoziierte Entzündung wahrscheinlich eine entscheidendere Rolle spielt: Proinflammatorische Zytokine fördern das Einwachsen von Nervenfasern und sind für Sensibilisierung verantwortlich.¹³ Verbesserte diagnostische Verfahren, um die lokale Entzündung abbilden zu können (bspw. mittels MR-Spektroskopie), sind Gegenstand derzeitiger intensiver Forschung. Der zweite Punkt wird dadurch illustriert, dass es keinen linearen Zusammenhang zwischen Nozizeption und Schmerz gibt; Schmerz wird durch sehr viele Faktoren moduliert (bspw. Schlaf, Stress, Emotionen, Kognition) und die Schmerzsensitivität variiert stark zwischen Individuen.¹⁴

Unter welchen Umständen weitere Diagnostik?

Die Diagnostik steht am Anfang medizinischen Handelns. Im Falle von Kreuzschmerzen sollte eine weiterführende Diagnostik dann erfolgen, wenn ein klinischer Verdacht auf eine extravertebragene Ursache, eine ernsthafte spinale Pathologie oder eine neurologische Komplikation besteht. In der akuten und subakuten Phase von Kreuzschmerzen ohne Red Flags sind die Behandlungsempfehlungen weitgehend unabhängig vom genauen Befund, und somit ergibt sich aus der apparativen Diagnostik keine therapeutische Konsequenz. Konkret heisst das zunächst: keine Bildgebung in den ersten sechs Wochen. Eine frühe Bildgebung verbessert die Outcomes nicht, erhöht aber die Kosten und ist mit mehr Infiltrationen, Opioidverordnungen, Operationen und Krankschreibungen assoziiert.¹⁵

Der Verzicht auf eine frühe Bildgebung muss mit dem Patienten/der Patientin besprochen werden, denn qualitative Daten legen nahe, dass Patient:innen Bildgebung häufig als Möglichkeit verstehen, ihre Schmerzen zu legitimieren und die diagnostische Unsicherheit zu reduzieren.¹⁶ Interessanterweise erleben Patient:innen eine gründliche körperliche Untersuchung als diagnostisch wertvoll,¹⁶ und erfahrungsgemäss wirkt eine Reproduktion der Schmerzen während der körperlichen Untersuchung validierend für die Patient:innen. Das bedeutet, dass sich mittels gründlicher körperlicher Untersuchung mit Schmerzreproduktion und der entsprechenden Aufklärung und Kommunikation wahrscheinlich das Verlangen von Patient:innen nach früher Bildgebung deutlich reduzieren lässt.

Bessern sich die Beschwerden unter leitliniengerechter Behandlung (s.u.) innerhalb von 4–6 Wochen nicht, sollten eine erneute Beurteilung, gegebenenfalls eine Bildgebung oder weitere Diagnostik und – je nach Befund – die Überweisung zu Chiropraktik, Physiotherapie, Psychologie oder anderen Fachdisziplinen erfolgen. In der Schweiz kann eine frühzeitige Beurteilung durch Chiropraktor:innen, die als Medizinalpersonen als Grundversorger:innen für den Bewegungsapparat fungieren können, erfolgen.

Leitliniengerechte Therapie

Systematische Übersichtsarbeiten klinischer Leitlinien empfehlen für die Behandlung akuter und subakuter Kreuzschmerzen konsistent ein Patientenmanagement bestehend aus Patientenedukation, Beratung bezüglich Selbstmanagement und der Empfehlung, in Bewegung und aktiv zu bleiben (inklusive Erwerbsarbeit), manueller Therapie als Teil eines multimodalen Konzepts, Wärme und NSAR als orale Analgesie. Abgeraten wird von Benzodiazepinen, Langzeit-Opioiden, systemischen Steroiden sowie Facetten- und extraforaminalen Infiltrationen.^17,18 Bezüglich NSAR ist zu erwähnen, dass diskutiert wird, ob eine frühe antiinflammatorische Behandlung die Chronifizierung akuter Kreuzschmerzen begünstigen könnte.¹⁹ Obgleich weitere Forschung notwendig ist, um diese Hypothese zu überprüfen, rechtfertigen die bisherigen Daten nach Meinung der Autorin einen zurückhaltenden Einsatz von NSAR (Einsatz von NSAR, wenn sie dazu dienen, den Patienten/die Patientin in Bewegung zu halten). Bei chronischen Kreuzschmerzen (>3 Monate) bekommt multidisziplinäres Management relativ mehr Gewicht.^17,18

Offene Fragen

Die Patientenedukation wird von den meisten Leitlinien empfohlen, allerdings ist zum jetzigen Zeitpunkt unklar, wie eine solche durchgeführt werden soll.¹⁹ Bekannt ist, dass Patient:innen sich eine Diagnose, Informationen zum natürlichen Verlauf und zur Prognose, Hinweise zu Selbst- und Schmerzmanagement sowie zu körperlicher Aktivität und individuell zugeschnittene Empfehlungen wünschen.²⁰ Hierin könnte eine Chance liegen: Die Einbeziehung individuell zugeschnittener Schmerzvalidierung und Empfehlungen könnte das Verlangen nach frühzeitigen, nicht indizierten Abklärungen senken und die Patientenzufriedenheit und die Behandlungsergebnisse verbessern.¹⁶

In der Patientenkommunikation hilft ein modernes Schmerzverständnis, wonach Schmerz kein direktes Mass für Gewebeschaden, sondern ein schützender Output des Gehirns ist, der aus mehrdeutigen Signalen auf eine mögliche Bedrohung schliesst.²¹ Akuter Schmerz schützt und unterstützt die Heilung; anhaltender Schmerz bedeutet nicht zwangsläufig fortbestehenden Schaden, ist multifaktoriell (Einfluss von Schlaf, Stress, Emotionen, Kognition) und veränderbar. Das erlaubt eine ehrliche Validierung der Empfindung des Patienten/der Patientin («Ja, im Rücken entstehen sehr wahrscheinlich nozizeptive Signale aufgrund von …») bei gleichzeitiger Aufklärung der Modulierbarkeit, da Schmerz eine Interpretation des Gehirns ist. Dies könnte eine unzureichende Validierung des Schmerzes («Da ist nichts» oder «Das ist psychisch») ebenso wie eine Übermedikalisierung mit Bildgebung und ineffektiven Behandlungsansätzen verringern.

Des Weiteren ist zum jetzigen Zeitpunkt unklar, wie Patient:innen am besten subgruppiert werden sollten. Wie oben beschrieben, ist die diagnostische Kategorie «unspezifische Kreuzschmerzen» unpräzise und heterogen. Zum einen sind, je nach Autor, Degenerationen als Ursache enthalten oder nicht. Zum anderen ist die periphere Nozizeption nur ein Baustein des komplexen Phänomens Schmerz. Eine Diskussion dieses Themas geht über die Möglichkeiten dieses Artikels hinaus; die Leser:innen werden auf existierende Literatur (bspw. Raja SN et al. 2020²²) verwiesen. Direkt relevant im Kontext dieses Artikels ist die Beobachtung, dass psychosoziale Faktoren eine erhebliche Rolle für die Chronifizierung von Schmerzen spielen und dass wahrscheinlich die frühzeitige Adressierung solcher Faktoren entscheidend ist.²³ Deshalb sollten auch, oder gerade, in der Primärversorgung von Kreuzschmerzen Yellow Flags systematisch erfasst und adressiert werden.

Literatur: