Stärkung der medizinischen Kompetenzen im Bereich der sexuellen Gesundheit

Die sexuelle Gesundheit, die für die allgemeine Gesundheit von entscheidender Bedeutung ist, wird in der Grundversorgung nach wie vor nicht ausreichend berücksichtigt. Ärzt:innen, die in diesen Fragen noch wenig geschult sind, tun sich schwer, diese Themen anzusprechen, obwohl die Patient:innen genau das von ihnen erwarten. Angesichts ihrer psychosozialen und mitunter traumatischen Aspekte sollte die sexuelle Gesundheit jedoch ein fester Bestandteil jeder medizinischen Versorgung sein. Interventionen in der Grundversorgung sind wirksam, was die Notwendigkeit einer Ausbildung unterstreicht, die Fachwissen, zwischenmenschliche Kompetenzen und Empathie miteinander verbindet.

Sexuelle Gesundheit in der Medizin

In den letzten Jahrzehnten hat sich der Bereich der sexuellen Gesundheit tiefgreifend gewandelt – bedingt durch die Eindämmung der HIV-Epidemie, die Einführung der HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) sowie eine stärkere Berücksichtigung von Fragen der sexuellen Orientierung und der Geschlechtsidentität und durch die Anerkennung der sexuellen Gesundheit als wesentlichen Bestandteil des Wohlbefindens und der allgemeinen Gesundheit.¹

Die Prävention sexuell übertragbarer Infektionen (STI) und von HIV bleibt eine Priorität im Bereich der öffentlichen Gesundheit, insbesondere aufgrund der Zunahme bestimmter sexuell übertragbarer Infektionen² sowie zunehmender Antibiotikaresistenzen³.

Die positive Betrachtung der sexuellen Gesundheit – insbesondere die Berücksichtigung der Lust – wurde lange Zeit zugunsten der Konzentration auf Fortpflanzung und Funktionsstörungen vernachlässigt. Die jüngsten Fortschritte unterstreichen die Bedeutung multidisziplinärer Ansätze, die den Aspekt der Lust in die Forschung, die klinische Praxis und die öffentliche Gesundheit einbeziehen. Eine biopsychosoziale Sichtweise fordert einen Paradigmenwechsel und erkennt die Lust als zentrales Element der sexuellen Gesundheit und der Gleichberechtigung an.⁴

Im Allgemeinen sind Ärzt:innen nicht auf dem Gebiet der sexuellen Gesundheit ausgebildet und oft nur unzureichend dafür gerüstet, diese Themen im Rahmen von Sprechstunden anzusprechen. Dies führt dazu, dass Patient:innen nur schwer Zugang zu aktuellen Informationen über Prävention haben und häufig unzureichend medizinisch versorgt werden.⁵

Es ist erwiesen, dass Interventionen im Bereich der sexuellen Gesundheit, die in der Grundversorgung, in der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie in der Jugendmedizin umgesetzt werden, wirksam dazu beitragen, Gesundheitsrisiken und die Inzidenz von STI zu reduzieren.⁶

In der Schweiz wurde das Thema sexuelle Gesundheit in der Vergangenheit weitgehend an Familienplanungsstellen delegiert, deren ursprüngliches Ziel darin bestand, den Zugang zu Verhütungsmitteln zu erleichtern. Nach und nach wurden diese Beratungsangebote auf den Bereich der sexuellen Gesundheit im Allgemeinen ausgeweitet und befassen sich nun auch mit Fragen wie der Früherkennung von STI, der sexuellen Orientierung und der Lust.

Die Zielgruppe der Zentren für sexuelle Gesundheit ist nach wie vor zu klein, um den Bedarf an Information und Prävention zu decken. Diese siloartige Spezialisierung der Kompetenzen muss überdacht werden, und die sexuelle Gesundheit muss in die Ausbildung von Hausärzt:innen integriert werden, um einen grösseren Teil der Bevölkerung zu erreichen, da die sexuelle Gesundheit für die allgemeine Gesundheit von enormer Bedeutung ist. Informationen über Prävention und die Förderung der sexuellen Gesundheit sollten im Rahmen einer ganzheitlichen medizinischen Versorgung allen zur Verfügung gestellt werden können.

Daher sollten Kompetenzen auf dem Gebiet der sexuellen Gesundheit ebenso wie andere Fachgebiete fester Bestandteil des Curriculums der medizinischen Ausbildung sein. Die Entwicklung einer postgradualen Subspezialisierung auf diesem Gebiet würde es ermöglichen, diese Kompetenzen besser zur Geltung zu bringen und den Zugang zu einer strukturierten Ausbildung zu verbessern – im Einklang mit den Empfehlungen des NAPS⁷ und den von den Patient:innen geäusserten Bedürfnissen.⁵

Angesichts der komplexen psychosozialen Herausforderungen rund um die Sexualität sollten Kompetenzen auf dem Gebiet der psychischen Gesundheit fester Bestandteil der Ausbildung sein, und der Erwerb praktischer Fähigkeiten ist von entscheidender Bedeutung. Diese sollen dazu beitragen, klinische Kompetenz zu entwickeln, einschliesslich der Fähigkeit, diese Themen einfühlsam anzusprechen, individuelle Belange zu erkennen und zu respektieren sowie Abstand zu den eigenen Vorstellungen zu gewinnen. Dies beinhaltet auch eine kritische Auseinandersetzung mit den vorherrschenden kulturellen und moralischen Normen, die – oft unbewusst – die Wahrnehmungen und Praktiken des medizinischen Personals beeinflussen.⁵ Dies gilt insbesondere für Fragen der sexuellen Orientierung, der Geschlechtsidentität und der sexuellen Praktiken.

Um das Thema sexuelle Gesundheit anzugehen, sind Kenntnisse auf dem Gebiet der psychischen Gesundheit unerlässlich, da Traumata infolge von sexueller Gewalt in der Kindheit und Jugend weitverbreitet sind.⁸

Das therapeutische Vertrauensverhältnis zu den Hausärzt:innen ist entscheidend für die Schaffung eines sicheren Raums, der den Informationsaustausch fördert und die Wirksamkeit von Präventionsmassnahmen verstärkt (Tab.1).^6,9

Vorurteile erschweren eine gute Patientenversorgung. Wenn sie sich nicht sicher sind, dass ihre Lebenswirklichkeit anerkannt wird, sprechen die Patient:innen in der Regel nicht mit ihrem Hausarzt/ihrer Hausärztin oder anderen Ärzt:innen über sexuelle Gesundheit. Vorurteile betreffen insbesondere die Geschlechtsidentität, die sexuelle Orientierung und die Elternschaft (Tab.2).

Es ist nicht ungewöhnlich, dass verheiratete Männer Beziehungen zu Männern haben, lesbische Frauen Kinder haben oder Menschen mit männlichem Erscheinungsbild sich als Frauen fühlen oder umgekehrt.¹⁰ Gute Praxis basiert auf der Verwendung einer nicht stigmatisierenden Sprache, einem personenzentrierten Ansatz und einer Betreuung, die traumatische Erfahrungen berücksichtigt. Die Ausbildung der Fachkräfte – sowohl in theoretischer als auch in praktischer Hinsicht – ist entscheidend für eine wirksame Umsetzung, den Abbau von Stigmatisierung und die Beseitigung von Hindernissen für den Zugang zur Gesundheitsversorgung. Daher bietet I-CARE ein Online-Fortbildungsprogramm an, das sich insbesondere an Ärzt:innen richtet und den Erwerb von Kompetenzen im Zusammenhang mit LGBTQIA+-Themen ermöglicht.¹¹

Bedarf an Vorsorgeuntersuchungen

Bestimmte STI stellen ein erhebliches Risiko sowohl für die individuelle als auch die öffentliche Gesundheit dar. Da diese Infektionen mit unspezifischen Symptomen verbunden sind oder symptomlos verlaufen, sollte ein Screening in Betracht gezogen werden. Die einschlägigen Empfehlungen ändern sich je nach Sensitivität der diagnostischen Tests, den verfügbaren epidemiologischen Daten sowie den Auswirkungen der Teststrategien. Was heute empfohlen wird, gilt vielleicht in ein paar Jahren nicht mehr, und die Ausarbeitung klarer Empfehlungen für jede einzelne Person und jede Zielgruppe bleibt eine komplexe Angelegenheit. In der Schweiz stützt sich die derzeitige Praxis auf die folgenden Empfehlungen, die von mehreren Partnern unter Berücksichtigung der Patientenprofile erarbeitet wurden.^12–15

Prophylaxe und vorbeugende Massnahmen

Die HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) und die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) sollten bei jedem Arztbesuch systematisch angesprochen werden. Ärzt:innen müssen die am stärksten gefährdeten Gruppen ermitteln, für die eine PrEP empfohlen wird und deren Kosten von der Krankenkasse übernommen werden. Über ihre präventive Wirkung gegen HIV hinaus geht die PrEP mit einer Verbesserung der Lebensqualität und des sexuellen Wohlbefindens einher, insbesondere dank einer Verringerung der Angst vor HIV, einer gesteigerten sexuellen Zufriedenheit und eines stärkeren Gefühls sexueller Freiheit. Diese psychosozialen Vorteile unterstreichen die Notwendigkeit, die PrEP nicht nur als biomedizinische Intervention, sondern auch als einen entscheidenden Faktor für die sexuelle Gesundheit und das allgemeine Wohlbefinden zu betrachten.¹⁶ Das Programm SwissPrEPared soll Fachkräfte im Gesundheitswesen bei der angemessenen Verschreibung der PrEP unterstützen.

In der Prävention ist eine der wirksamsten Massnahmen die Impfung gegen sexuell übertragbare Infektionen wie Hepatitis B, HPV, Hepatitis A und Mpox für bestimmte Risikogruppen.

Mit der doxyPEP gemäss den kürzlich veröffentlichten Empfehlungen der EKSI lässt sich die Inzidenz von Syphilis und Chlamydieninfektionen in den gefährdeten Bevölkerungsgruppen deutlich senken.¹⁷

Die Strategien zur Früherkennung von Hepatitis C, die unter bestimmten Umständen auch sexuell übertragen werden kann, orientieren sich eher am Alter als am Sexualverhalten.¹⁸ Die Früherkennung ist von entscheidender Bedeutung, da in den letzten Jahren hochwirksame und sichere kurative Therapien entwickelt worden sind.¹⁹ Die Wirkungen dieser Therapien sind hoch einzuschätzen, denn wenn sie früh genug verabreicht werden, können sie schwerwiegende Komplikationen wie Leberzirrhose oder Leberkrebs verhindern.

Psychische Gesundheit und sexuelle Gesundheit

Zwischen der sexuellen Gesundheit und der psychischen Gesundheit besteht eine wechselseitige Beziehung. Eine gute sexuelle Gesundheit geht mit weniger Depressionen und Angstzuständen sowie einer besseren Lebensqualität einher. Umgekehrt sind psychische Störungen mit einer Zunahme von sexuellen Funktionsstörungen und risikoreichem Sexualverhalten verbunden. Sexuelle Zufriedenheit spielt eine schützende Rolle, insbesondere in Bezug auf die Qualität von Beziehungen. Diese Daten unterstreichen die Notwendigkeit, sexuelle Gesundheit und psychische Gesundheit zusammen in die klinische Versorgung zu integrieren.²⁰

Frühere Erfahrungen von sexueller Gewalt sind in der Schweiz sehr verbreitet. Die Optimus-Studie 2012 ergab anhand einer repräsentativen Stichprobe, dass 22% der Befragten in der Kindheit oder im Jugendalter sexuelle Gewalt erlebt hatten, wobei 8 bis 9% angaben, Opfer sexuellen Missbrauchs mit körperlichem Kontakt geworden zu sein.⁸

Die medizinische Anamnese sollte systematisch auch die Frage nach aktueller oder früherer sexueller Gewalt beinhalten.²¹

Zudem ist es wichtig, den Konsum psychoaktiver Substanzen im Zusammenhang mit der Sexualität zu untersuchen, da dieser mit einem erhöhten Risiko für sexuell übertragbare Infektionen sowie mit Faktoren psychischer Anfälligkeit verbunden ist. Eine neuere Metaanalyse zeigt eine hohe Prävalenz von Sexualität unter Substanzkonsum in der Allgemeinbevölkerung (20%) und bei Frauen (16%).^22,23

Empfängnisverhütung

Die Schweiz gehört zu den Ländern mit den niedrigsten Raten von Schwangerschaften bei Minderjährigen und freiwilligen Schwangerschaftsabbrüchen in Europa. Dies ist insbesondere durch die öffentlichen Investitionen auf kantonaler Ebene in die Familienplanungszentren zu erklären. Diese haben ihre Aktivitäten nach und nach diversifiziert und ihre Beratungsangebote auf Männer ausgeweitet, insbesondere in Bezug auf die Früherkennung von STI.

Das Interesse heterosexueller junger Männer daran, die Verantwortung für die Empfängnisverhütung zu übernehmen, nimmt zu.²⁴ Die thermische Verhütung für den Mann gilt als ein vielversprechender Ansatz, der zudem nichthormonell und reversibel ist. Die vorliegenden Studien deuten auf eine Hemmung der Spermatogenese, eine wahrscheinliche Reversibilität und eine gute Akzeptanz bei bestimmten Anwendern hin. Die erste Studie stammt aus dem Jahr 1994,²⁵ doch die Daten reichen noch nicht aus, um diese Methode offiziell zu empfehlen. Trotz fehlender offizieller Empfehlungen greifen immer mehr Männer darauf zurück. Eine Studie des Universitätsspitals Genf, die zurzeit publiziert wird, legt nahe, dass die Methode gut vertragen und von den Anwendern und ihren Partnerinnen als zufriedenstellend empfunden wird.

Sexarbeit

Sexarbeit sollte, sofern sie frei und freiwillig ausgeübt wird, unter dem Gesichtspunkt der öffentlichen Gesundheit betrachtet werden. Massnahmen zur Entkriminalisierung und zum Abbau der Tabus rund um die Sexarbeit führen zu Verbesserungen der Gesundheit, einem Rückgang von Infektionen und Vorteilen für die öffentliche Gesundheit.²⁶

Schlussfolgerungen

Die Prävention von sexuell übertragbaren Krankheiten und HIV erfordert einen mehrdimensionalen Ansatz, der Aufklärung, Vertrauensbildung und Aspekte der psychischen Gesundheit einbezieht. Fachkräfte im Gesundheitswesen müssen einen inklusiven Rahmen schaffen, welcher der Vielfalt sexueller Erfahrungen und Identitäten Rechnung trägt. Durch einen offenen Dialog, Zuhören und die Achtung der Anliegen der Patient:innen kann ihre Betreuung zur Erhaltung und Förderung ihrer sexuellen Gesundheit und, im weiteren Sinne, ihrer allgemeinen Gesundheit verbessert werden.

Literatur: