Neue Evidenz für die Besprechung des Reanimationsstatus

Gespräche über Reanimationsmassnahmen sind im klinischen Alltag besonders herausfordernd, insbesondere wegen der oft ungünstigen und häufig überschätzten Prognose nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand. Eine klare Struktur, verständliche Aufklärung sowie Entscheidungshilfen unterstützen eine informierte, präferenzbasierte Entscheidungsfindung.

Herz-Kreislauf-Stillstand und Reanimationsmassnahmen im Spital

Ein Herz-Kreislauf-Stillstand ist eine lebensbedrohliche Situation, deren Prognose sich trotz medizinischer Fortschritte in den letzten Jahrzehnten kaum verbessert hat. Die Prognose eines «in-hospital cardiac arrest» (IHCA) ist insgesamt ungünstig; lediglich 15–34% der betroffenen Patient:innen überleben bis zum Spitalaustritt.^1–4 Allerdings besteht eine erhebliche Variabilität. So ist die Überlebenswahrscheinlichkeit beispielsweise bei monitorüberwachten Patient:innen aufgrund der früheren Erkennung und rasch eingeleiteter Massnahmen höher.⁵ Zudem sind selbst bei erfolgreicher Reanimation mögliche kurz- und langfristige Folgen nicht zu unterschätzen. Ein relevanter Anteil der Überlebenden erleidet infolge einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie bleibende neurokognitive Beeinträchtigungen.⁶ Die Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) empfehlen, die Präferenzen der Patient:innen in Bezug auf den Reanimationsstatus bei Spitaleintritt zu erheben und zu dokumentieren.⁷ Dennoch zeigen Studien, dass solche Gespräche teilweise unzureichend geführt werden.^8,9 Die Literatur zeigt, dass sich über 60% der hospitalisierten Patient:innen nicht daran erinnerten, ihren Reanimationsstatus mit behandelnden Ärzt:innen besprochen zu haben.⁹ Gleichzeitig bestehen verbreitete Fehlvorstellungen über Erfolgsaussichten der kardiopulmonalen Reanimation (CPR).¹⁰ Dies kann dazu beitragen, dass Entscheidungen zum Reanimationsstatus nicht auf einer realistischen Einschätzung der Prognose basieren.¹¹ In der Allgemeinbevölkerung wird die Prognose im Falle eines Herz-Kreislauf-Stillstandes oft deutlich überschätzt.¹¹ Vor diesem Hintergrund ist eine realistische und verständliche Aufklärung über Prognose, Erfolgsaussichten und mögliche Folgen von zentraler Bedeutung, einschliesslich belastender Komplikationen sowie der Möglichkeit eines prolongierten intensivmedizinischen Verlaufs nach initial erfolgreicher Reanimation mit späterem Versterben oder neurologisch schlechtem Outcome. Ein solcher Verlauf kann für Patientinnen und Patienten sowie Angehörige mit erheblichen emotionalen und ethischen Belastungen einhergehen. Ebenso wichtig ist es, diese Informationen in einen strukturierten Entscheidungsprozess einzubetten, der die individuellen Werte und Präferenzen der Patient:innen berücksichtigt. Daher sollte bereits bei Spitaleintritt eine strukturierte Diskussion über Reanimationsmassnahmen erfolgen.¹² Ziel ist es, Patient:innen so zu informieren und einzubeziehen, dass sie gemeinsam mit den behandelnden Ärzt:innen Entscheidungen treffen können, die ihren persönlichen Vorstellungen und Prioritäten entsprechen.^13,14

Verbesserung der Gespräche zum Reanimationsstatus

Gespräche über den Reanimationsstatus erfordern neben medizinischer Fachkompetenz eine strukturierte, verständliche und empathische Kommunikation. Aktuelle Evidenz zeigt, dass ein Ansatz der gemeinsamen Entscheidungsfindung («shared decision-making»), wie er auch von der SAMW empfohlen wird, die Qualität dieser Gespräche verbessern kann.

In einer multizentrischen, randomisiert kontrollierten Studie an mehreren Schweizer Spitälern wurde ein strukturierter Kommunikationsansatz evaluiert, der auf einer Checkliste und visualisierten Entscheidungshilfen basiert (CLEAR-Checkliste).¹⁵ Die Randomisierung erfolgte auf Ebene der Assistenzärzt:innen, die entweder Gespräche anhand dieser strukturierten Vorgehensweise (Interventionsgruppe) oder gemäss üblicher Praxis führten (Usual-Care-Gruppe). Die Checkliste orientiert sich an zentralen Elementen der gemeinsamen Entscheidungsfindung und umfasst die strukturierte Information über Prognose und Behandlungsoptionen, das Erheben von Patientenpräferenzen sowie die gemeinsame Entscheidungsfindung und Dokumentation (Abb. 1).

Der Einsatz dieser strukturierten Kommunikations-Checkliste in Kombination mit visualisierten Entscheidungshilfen führte zu einer signifikanten Reduktion der Entscheidungsunsicherheit sowie zu einem besseren Verständnis der Reanimationsmassnahmen und einer stärkeren Einbindung der Patient:innen in den Entscheidungsprozess.¹⁵ Gleichzeitig zeigte sich, dass sich insbesondere Patient:innen mit ungünstiger Prognose häufiger gegen Reanimationsmassnahmen entschieden.

Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung einer aktiven Einbeziehung der Patient:innen in den Entscheidungsprozess. Ziel ist es nicht, bestimmte Entscheidungen zu fördern, sondern eine informierte Abwägung zu ermöglichen, bei der medizinische Prognose, individuelle Werte und persönliche Präferenzen gleichermassen berücksichtigt werden.

Reanimationsentscheidungen bei fortgeschrittener Erkrankung und limitierter Erfolgsaussicht

Besondere Relevanz kommt Gesprächen zum Reanimationsstatus bei älteren, gebrechlichen oder schwer kranken Patient:innen zu, bei denen die Erfolgsaussichten einer CPR stark eingeschränkt sind (engl. «futile»). In diesen Situationen ist selbst bei initialer Wiederherstellung eines Spontankreislaufs («return of spontaneous circulation», ROSC) häufig kein nachhaltiger Behandlungserfolg zu erwarten. Vielmehr besteht ein hohes Risiko eines prolongierten und belastenden Verlaufs. So geht beispielsweise ein initial erreichter ROSC bei etwa der Hälfte der Patient:innen nicht mit einem langfristigen Überleben einher, da sie im weiteren Verlauf des Spitalaufenthalts an Komplikationen versterben.⁴

Aktuelle Evidenz aus der parallel zur CLEAR-Studie durchgeführten randomisierten GUIDE-Studie zeigt, dass strukturierte Gespräche auch in dieser besonders vulnerablen Patientengruppe den Entscheidungsprozess unterstützen können.¹⁶ Im Gegensatz zu Ansätzen der gemeinsamen Entscheidungsfindung liegt der Fokus hierbei auf einer transparenten, ärztlich geführten Kommunikation der Prognose sowie einer klaren Empfehlung im Sinne eines Verzichts auf Reanimationsmassnahmen, wobei die Reaktionen und Anliegen der Patient:innen aktiv aufgegriffen werden. Während sich – bei insgesamt hoher Rate an «Rea-Nein»-Entscheidungen – kein wesentlicher Unterschied in der Wahl des Reanimationsstatus zeigte, entschieden sich Patient:innen in der Interventionsgruppe, also mit strukturierten Gesprächen, seltener für intensivmedizinische Massnahmen. Gleichzeitig wurde die Gesprächsführung von den behandelnden Ärzt:innen als weniger belastend wahrgenommen, ohne dass sich die psychische Belastung der Patient:innen erhöhte.

Diese Ergebnisse unterstreichen, dass eine strukturierte, empathische Kommunikation insbesondere in Situationen mit begrenzter Erfolgsaussicht dazu beitragen kann, Behandlungsentscheidungen im Einklang mit der klinischen Situation und den individuellen Bedürfnissen der Patient:innen zu gestalten und gleichzeitig die Qualität der Versorgung zu verbessern.

Implementierung im klinischen Alltag

Aufbauend auf diesen Ergebnissen wird derzeit die evidenzbasierte Kommunikationsstrategie in Form der Code Clear App in den klinischen Alltag integriert mit dem Ziel, die Gesprächsqualität bezüglich Reanimationsstatus zu verbessern. Dabei wurde die zugrunde liegende Evidenz systematisch in eine digitale Anwendung überführt, die eine strukturierte und konsistente Umsetzung im klinischen Alltag unterstützt.

Die in der App implementierte Intervention führt schrittweise durch das Gespräch und umfasst eine standardisierte Gesprächsführung mit unterstützenden Elementen zur verständlichen Vermittlung von Prognose und Behandlungsoptionen. Sie dient als Orientierungshilfe für die ärztliche Kommunikation und den gemeinsamen Entscheidungsprozess, ohne die klinische Beurteilung oder die ärztliche Verantwortung zu ersetzen. Zusätzlich ermöglicht die App eine strukturierte Dokumentation, die die Nachvollziehbarkeit der Gesprächsinhalte und der getroffenen Entscheidungen verbessert.

Erste Erfahrungen aus der Implementierungsphase zeigen, dass die strukturierte Vorgehensweise insbesondere bei komplexen Krankheitsbildern, multimorbiden Patient:innen und insgesamt herausfordernden Gesprächssituationen hilfreich ist und sowohl die Sicherheit in der Gesprächsführung als auch eine evidenzbasierte Kommunikation unterstützt.

Langzeiteffekte strukturierter Gespräche zum Reanimationsstatus

Langfristig erinnerten sich Patientinnen und Patienten nur begrenzt an konkrete Inhalte zu Reanimationsmassnahmen und deren prognostischer Bedeutung.¹⁷ Dennoch blieben die Entscheidungen bezüglich des Reanimationsstatus über die Zeit hinweg weitgehend stabil, sowohl bei Patient:innen mit «Rea Nein» als auch mit «Rea Ja». Dies unterstreicht die Bedeutung wiederholter Gespräche, insbesondere bei Rehospitalisationen, um eine informierte und konsistente Entscheidungsfindung zu unterstützen.

Literatur: