Algorithmus zur Behandlung der Hüftinstabilität

Die postoperative Instabilität stellt eine der häufigsten Ursachen für Revisionsoperationen nach Hüfttotalendoprothese dar. Patient:innenspezifische Faktoren, implantatbezogene Aspekte und funktionelle Einflüsse der spinopelvinen Dynamik greifen dabei komplex ineinander. Ein modernes Verständnis der Instabilität erfordert daher individualisierte therapeutische Strategien.

Klinische Relevanz und epidemiologischer Hintergrund

Registerdaten aus Deutschland und internationale Kohortenanalysen zeigen, dass Luxationen sowohl in der Primär- als auch insbesondere in der Revisionsendoprothetik mit ca. 14% ein häufiges Risiko darstellen.¹ Eine grosse systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse identifizierte neben implantatbezogenen Faktoren insbesondere patient:innenspezifische Risiken wie neurologische Erkrankungen, Wirbelsäulenfusionen, kognitive Einschränkungen und Voroperationen als signifikante Prädiktoren für Luxationen.² Die Autor:innen betonen ausdrücklich, dass kein Parameter allein die postoperative Instabilität ausreichend erklären kann.

Die Grenzen der acetabulären «safe zone»

Die von Lewinnek bereits 1978 beschriebene acetabuläre «safe zone» mit Zielwerten von 40 ± 10° Inklination und 15 ± 10° Anteversion wurde über Jahrzehnte als Orientierung zur Luxationsvermeidung genutzt.³ Neuere Arbeiten konnten jedoch zeigen, dass ein erheblicher Anteil der Luxationen trotz Pfannenpositionierung innerhalb dieser Zone auftritt.⁴ Dorr und Callaghan sprachen in diesem Zusammenhang bereits vom «Tod der ‹safe zone›» und forderten ein Umdenken hin zu einer funktionellen Betrachtung der Komponentenposition.⁵ Auch wenn die «safe zone» sicherlich weiterhin den zentralen Orientierungspunkt darstellt, ist eine multifaktorielle Betrachtung essenziell.²²

Spinopelvine Dynamik als entscheidender Einflussfaktor

In den letzten Jahren hat sich die Bedeutung der spinopelvinen Einheit als wesentlicher Faktor für die funktionelle Stabilität der Hüfte herauskristallisiert. Veränderungen der Lumballordose zwischen Stehen und Sitzen führen zu einer adaptiven Beckenkippung und damit zu relevanten Änderungen der funktionellen Pfannenanteversion.⁶ Patient:innen mit eingeschränkter spinopelviner Mobilität («stiff spine»), etwa nach lumbaler Spondylodese, weisen ein signifikant höheres Luxationsrisiko auf. Die Arbeitsgruppe um Buckland zeigte in einer grossen Kohortenstudie eine deutlich erhöhte Dislokationsrate bei Patient:innen nach Wirbelsäulenfusion.⁷ Esposito et al. konnten 2018 darüber hinaus nachweisen, dass Patient:innen mit fixierter spinopelviner Ausrichtung ein signifikant höheres Risiko für postoperativ auftretende Luxationen aufweisen.⁸ Diese Erkenntnisse unterstreichen, dass eine rein statische Beurteilung der Pfannenposition nicht mehr zeitgemäss ist.¹⁹

Strukturierte Ursachenanalyse

Vor jeder Revisionsentscheidung steht der konsequente Ausschluss einer periprothetischen Infektion mittels Anamnese, Laboruntersuchungen und ggf. Gelenkpunktion.¹ Anschliessend sollte eine strukturierte Analyse erfolgen, die neben dem ursprünglichen Operationszugang insbesondere die Weichteilsituation, Beinlänge, Offset und die gesamte spinopelvine Einheit berücksichtigt. Die Bildgebung umfasst konventionelle Röntgenaufnahmen in mehreren Ebenen sowie eine Computertomografie-Diagnostik zur exakten Beurteilung der Komponentenposition und möglicher knöcherner Impingementzonen. Bei Verdacht auf eine funktionelle Fehlorientierung kann die Diagnostik durch sitzende Aufnahmen ergänzt werden.⁹ Knöcherne oder weichteilige Impingementursachen stellen einen häufig unterschätzten Auslöser rezidivierender Instabilität dar. Kim und Kolleg:innen zeigten in einer dreidimensionalen Simulationsstudie, dass bereits moderat ausgeprägte periacetabuläre Osteophyten das Luxationsrisiko signifikant erhöhen können.¹⁰

Implantatoptionen im Vergleich

Kopfgrösse und Inlay-Design

Grössere Kopfdurchmesser erhöhen die sogenannte «jumping distance» und verbessern die Kopf-Hals-Relation. Zagra und Ceroni zeigten bereits 2007 eine signifikant niedrigere Luxationsrate bei Kopfdurchmessern über 32mm im Vergleich zu 28-mm-Köpfen.¹¹ Überhöhte Inlays bieten keinen konsistenten Vorteil hinsichtlich einer Luxationsvermeidung, während lateralisiert-angulierte Inlays mit erhöhten Revisionsraten assoziiert sein können.¹²

Dual-Mobility-Komponenten

Dual-Mobility-Systeme kombinieren eine grosse effektive Kopfgrösse mit einer zusätzlichen Artikulationsebene. Systematische Reviews und klinische Serien zeigen, dass Dual-Mobility-Komponenten insbesondere in der Revision signifikant niedrigere Luxationsraten aufweisen als konventionelle Gleitpaarungen oder grosse Köpfe allein.^13,14 Auch im direkten Vergleich mit Constrained Linern schneiden Dual-Mobility-Systeme günstiger ab. Guyen und Kolleg:innen berichteten über niedrigere Luxations- und Lockerungsraten bei Dual-Mobility-Konstrukten.¹⁵

Constrained Liner

Constrained Liner bieten erhöhte mechanische Stabilität innerhalb der Einzelkomponenten, gehen jedoch mit einer Einschränkung der Gesamtbeweglichkeit und erhöhten Belastungen an der Implantat-Knochen-Schnittstelle acetabulärer Komponenten einher. Van Eecke zeigte in einer Literaturübersicht erhöhte Lockerungs- und Versagensraten im direkten Vergleich zu Dual-Mobility-Systemen.¹⁶ Aufgrund der literaturseitig dargestellten Nachteile sollten Constrained Liner ausgewählten Extremsituationen vorbehalten bleiben, etwa bei schwerster Abduktoreninsuffizienz oder ausgeprägten neurologischen Defiziten.

Intraoperative Stabilitätsprüfung und dynamische Bildgebung

Die intraoperative Stabilitätsprüfung ist ein essenzieller Bestandteil zur Vermeidung postoperativer Luxationen und sollte routinemässig durchgeführt werden.^23,24 Tanino et al. zeigten, dass eine intraoperativ als stabil getestete Innenrotationsmöglichkeit von mindestens 51° bei 90° Hüftflexion mit signifikant niedrigeren Luxationsraten assoziiert ist, während Werte unter diesem Schwellenwert das Risiko deutlich erhöhen. Die präoperative Diagnostik sollte durch dynamische Bildgebungen ergänzt werden, insbesondere bei Hochrisikopatient:innen mit spinopelvinen Pathologien. Funktionsröntgenaufnahmen im Stehen und Sitzen ermöglichen die Beurteilung der spinopelvinen Mobilität und die Identifikation von Patient:innen mit fixierter Beckenstellung, bei denen eine patient:innenspezifische Komponentenpositionierung erforderlich ist.²⁵ Die CT-Diagnostik erlaubt zudem die präzise Beurteilung der Implantatposition und die Identifikation knöcherner Impingementzonen.^26,27

Algorithmusbasierte Entscheidungsfindung und Schlussfolgerung

Die Instabilität nach Revisions-HTEP ist Ausdruck eines komplexen Zusammenspiels aus implantatbezogenen und funktionellen, patient:innenspezifischen Faktoren. Klassische «Safe zone»-Konzepte allein sind nicht ausreichend. Eine strukturierte Ursachenanalyse und eine evidenzbasierte, individualisierte Implantatwahl sind entscheidend für den Revisionserfolg. In den meisten Hochrisikokonstellationen bieten Dual-Mobility-Systeme heute das günstigste Verhältnis aus Stabilität, Beweglichkeit und Haltbarkeit. «Constrained systems» bleiben, wenn überhaupt, eine Reserveoption für selektierte Ausnahmefälle.

Erweiterter Algorithmus zur ursachenorientierten Revision bei Instabilität

Die operative Strategie bei Instabilität nach Revisions-HTEP sollte streng ursachenorientiert und multifaktoriell erfolgen. Aufbauend auf dem Klassifikations- und Behandlungskonzept von Wera und Kollegen von 2012 erlaubt folgender strukturierter Algorithmus die differenzierte Zuordnung der Instabilitätsursache und die Auswahl jeweils angemessener Revisionsstrategien.⁹

A: acetabuläre Fehlposition

Eine relevante Fehlposition der Pfannenkomponente stellt eine der häufigsten und zugleich am besten korrigierbaren Ursachen der Instabilität dar. Bei nachgewiesener Malposition ist primär eine Revision der Pfanne anzustreben. Abhängig von der individuellen Situation kann dies durch den Einsatz eines überhöhten Inlays oder durch eine vollständige Pfannenrevision erfolgen. Mehrere Studien zeigen, dass eine Korrektur der Pfannenorientierung auch dann erforderlich sein kann, wenn die Komponente formal innerhalb der Lewinnek-Zone liegt, da hierbei funktionelle Faktoren unberücksichtigt bleiben.^4,5 Die optimale Pfannenposition ist daher patient:innenindividuell zu definieren, insbesondere unter Berücksichtigung der spinopelvinen Mobilität.^8,18,20

B: femorale Fehlposition

Eine fehlerhafte femorale Ante- oder Retroversion kann ebenfalls massgeblich zur Instabilität beitragen. Liegen die Versionswerte ausserhalb eines funktionellen Bereichs von etwa 10–20°, sollte eine Korrektur erfolgen. Je nach Ausmass der Fehlstellung kann dies durch Offset-Adapter, modulare Halskomponenten oder durch eine Revision des Femurschaftes erfolgen. Studien zeigen, dass eine inkorrekte femorale Version unabhängig von der Pfannenposition das Luxationsrisiko signifikant erhöht.^17,22

C: muskuläre Insuffizienz

Eine insuffiziente Abduktorenfunktion zählt zu den prognostisch ungünstigsten Ursachen der Instabilität. Ursachen sind unter anderem Trochanterabrisse, ausgedehnte Revisionen mit einhergehenden Vernarbungen oder neurologische Grunderkrankungen. Therapeutisch stehen rekonstruktive Massnahmen wie die Trochanterosteosynthese, die Wiederherstellung von Offset und Beinlänge sowie stabilitätssteigernde Implantatkonzepte im Vordergrund. In dieser Situation zeigen Dual-Mobility-Komponenten signifikant niedrigere Luxationsraten als konventionelle Gleitpaarungen oder Constrained Liner.^15,16«Constrained systems» sollten aufgrund o.g. Nachteile auf Ausnahmefälle beschränkt bleiben.

D: Impingement

Knöchernes oder weichteiliges Impingement stellt eine häufig unterschätzte Ursache rezidivierender Instabilität dar. Die gezielte Resektion ossärer oder weichteiliger Hindernisse ist essenziell, um pathologische Hebelwirkungen zu vermeiden. In einer dreidimensionalen Simulationsstudie zeigten Kim et al., dass insbesondere periacetabuläre Osteophyten im anterior-superioren sowie posterior-superioren Pfannenbereich zu einem relevanten Bewegungsanschlag führen und das Luxationsrisiko signifikant erhöhen können.¹⁰ Bereits bei Implantation, spätestens in der Revisionssituation, sollten identifizierte Impingementursachen daher konsequent reseziert und zusätzlich, abhängig von der Gesamtsituation, eine individuelle Komponentenrevision, eine Vergrösserung der Artikulationsgrösse oder der Einsatz einer Dual-Mobility-Komponente erwogen werden.

E: Implantatverschleiss

Bei nachgewiesenem Inlay- oder Implantatverschleiss ist ein Kopplungswechsel indiziert. Wenn technisch möglich, sollte im Rahmen der Revision eine Vergrösserung der Artikulationsgrösse angestrebt werden, da grössere Kopfdurchmesser mit einer erhöhten «jumping distance» und reduzierten Luxationsraten assoziiert sind.¹¹

F: unklare Ursache

Kann trotz umfassender Diagnostik keine eindeutige Ursache identifiziert werden, sollte von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen werden. In diesen Fällen empfiehlt sich eine patient:innenspezifische Implantatpositionierung in Kombination mit stabilitätssteigernden Konzepten. Mehrere Studien zeigen, dass Dual-Mobility-Komponenten in dieser Situation die niedrigsten Rezidiv-Luxationsraten aufweisen und Constrained Liner überlegen sind.^13,14,17,21«Constrained systems» bleiben einer streng selektierten Reserveindikation vorbehalten.

Literatur: