PAIS und ME/CFS: zweite Krankheitsphase nach Infektionen erkennen, iatrogene Schäden vermeiden

Immer wieder haben wir mit Patient:innen zu tun, die sich nach einer Infektion nicht vollständig erholen und bei denen die Routinediagnostik unauffällig ist. Postakute Infektionssyndrome (PAIS) und ME/CFS konfrontieren das Gesundheitssystem mit immunologischen, autonomen und neuroendokrinen Dysregulationen. Entscheidend ist die frühzeitige Erkennung eines klinischen Leitmerkmals, das Diagnostik, Therapie und Prognose grundlegend verändert: der postexertionellen Malaise (PEM).

Wenn die Infektion endet – aber die Krankheit beginnt

Infektionen enden nicht immer mit der Akutphase. Unter den „Langzeitfolgen“ werden sehr unterschiedliche Phänomene zusammengefasst: strukturelle Organschäden nach schweren Verläufen ebenso wie neu ausgelöste oder verschlechterte Erkrankungen, etwa kardiovaskuläre, neurologische oder metabolische Erkrankungen. Postakute Infektionssyndrome (PAIS) bilden innerhalb dieses Spektrums eine eigene Gruppe.

Sie definieren sich durch ihren Zusammenhang mit einer Infektion sowie ihren multisystemischen Charakter. Typisch sind kombinierte Störungen des autonomen Nervensystems, des Immunsystems und neuroendokriner Regelkreise, dazu kommen unspezifische Symptome wie beispielsweise Fatigue, Schlafstörungen, Schmerzen, Belastungsintoleranz und kognitive Dysfunktionen.

PAIS sind damit keine Einzeldiagnose, sondern ein Überbegriff für unterschiedliche multisystemisch wirksame Dysfunktionsdomänen, die in variabler Kombination auftreten. Gerade diese Heterogenität macht die Diagnostik anspruchsvoll, wichtig ist daher eine präzise klinische Diagnostik unter Verwendung der richtigen diagnostischen Tools.

Der klinische Gamechanger: PEM und damit ME/CFS erkennen

Bei der präzisen Diagnostik ist es vor allem wichtig, auf das Vorhandensein von postexertioneller Malaise (PEM) einen Fokus zu legen: PEM ist das Kardinalmerkmal von ME/CFS. PEM ist nicht lediglich ein „Symptom“, sondern Ausdruck einer pathologischen multisystemischen Belastungs-Erholungsstörung und damit eines zentralen Krankheitsmechanismus von ME/CFS.

Bereits geringe körperliche, kognitive, emotionale oder orthostatische Belastungen können – häufig zeitverzögert – zu einer disproportionalen und prolongierten Zustandsverschlechterung führen. Charakteristisch ist dabei nicht primär die Belastungsintoleranz selbst, sondern die gestörte biologische Erholung nach Belastung.

Aktuelle Arbeiten wie die Übersichtsarbeit von Haunhorst et al. 2025 beschreiben PEM als Folge komplexer somatischer Dysfunktionskreisläufe mit Beteiligung von Immunaktivierung, endothelialer Dysfunktion, Mikrozirkulations- und Gerinnungsstörungen, gestörter zellulärer Energiegewinnung sowie der darauf folgenden immunologischen, neurologischen und autonomen Fehlregulationen. Diese Prozesse können wahrscheinlich (sekundär) auch neuroinflammatorische Veränderungen im zentralen Nervensystem induzieren. Die daraus entstehenden „Downstream“-Effekte betreffen wiederum autonomes Nervensystem, Endothel, Muskelstoffwechsel und zentrale neuroinflammatorische Prozesse.

Pacing statt gradueller Aktivierung

PEM und damit ME/CFS unterscheiden sich daher fundamental von einfacher Fatigue, Dekonditionierung, (motivationaler) Erschöpfung oder (depressionsassoziierter) Belastungsminderung. Und genau diese Differenzierung ist klinisch entscheidend, da belastungssteigernde oder überlastende Maßnahmen bei bestehender PEM im Gegensatz zu den anderen genannten eine iatrogene Verschlechterung verursachen können. Bei PEM ist die Energiemanagementmethode Pacing die Methode der Wahl, um die Patient:innen zu stabilisieren. Die Strategie „Pacing statt gradueller Aktivierung“ gilt ausschließlich bei Vorliegen von PEM. Ein häufiges Missverständnis ist, dass Patient:innen mit Langzeitfolgen nach Infektionen generell körperliche Aktivität vermeiden sollten. Das ist nicht korrekt. Ohne PEM kann eine individuell angepasste Aktivierung sinnvoll sein. Mit PEM hingegen ist Überlastung niemals therapeutisch sinnvoll.

Diagnostische und gutachterlicheBeurteilung

Besonders relevant ist PEM auch im Kontext diagnostischer und gutachterlicher Beurteilungen. Gerade hier kommt es häufig zu Fehlinterpretationen mit potenziell schwerwiegenden Folgen.

Zum einen müssen Untersuchungen, Testungen und Begutachtungen PEM-sensibel erfolgen, um iatrogene Verschlechterungen zu vermeiden. Bereits diagnostische Belastungen – lange Gespräche, neuropsychologische Testungen, Anreise, Abreise, sensorische Reizexposition oder orthostatische Belastung – können bei Betroffenen einen PEM-induzierten „Crash“ auslösen, der Tage, Wochen oder im schlimmsten Fall langfristig anhält.

Zum anderen ist entscheidend, dass PEM gerade nicht durch die Leistungsfähigkeit im Untersuchungsmoment charakterisiert ist. Viele Patient:innen können kurzfristig durchaus Leistungen abrufen und tun dies meist auch gerne. Die eigentliche pathologische Reaktion – die Störung der biologischen Erholung – tritt häufig erst zeitverzögert Stunden bis Tage nach der Belastung auf. Eine alleinige Beurteilung anhand einer Momentaufnahme oder einmaligen Leistungsprüfung ist daher unzureichend. Erforderlich sind vielmehr PEM-sensitive Verlaufsbeobachtungen, gegebenenfalls Nachevaluationen oder Testwiederholungen sowie die strukturierte Erfassung der Auswirkungen von Belastung auf die Stunden und Tage danach. Hilfreich sind dabei validierte Instrumente zur Einschätzung der funktionellen Kapazität wie FUNCAP55 oder FUNCAP27, die gezielt erfassen, wie sich Aktivitäten und Belastungen auch verzögert auf den Gesundheitszustand auswirken. Diese Instrumente können die Anamnese sinnvoll ergänzen, ersetzen sie jedoch keinesfalls.

Fragebögen nur unterstützend zur Anamnese

Grundsätzlich gilt für Fragebögen bei PAIS und ME/CFS besondere Vorsicht: Sie dürfen ausschließlich unterstützend im Rahmen einer sorgfältigen, krankheitsspezifischen Anamnese eingesetzt werden. Gerade bei PAIS und ME/CFS besteht andernfalls ein erhebliches Risiko von Fehlinterpretationen. Schomerus et al. weisen darauf hin, dass psychometrische Instrumente bei unzureichender Berücksichtigung somatischer Dysregulationen aufgrund symptomatischer Überlappung falsch positive Hinweise auf primär psychische Erkrankungen erzeugen können. Dies betrifft insbesondere nicht erkannte Dysautonomien, etwa orthostatische oder gastrointestinale Dysfunktionen, immunologische Dysregulationen wie Mastzellaktivierung sowie neuroendokrine beziehungsweise hormonelle Fehlregulationen und eben PEM.

Neurokognitive Dysfunktionen: mehr als „Brain Fog“

Neurokognitive Beschwerden gehören zu den häufigsten und alltagsrelevantesten Manifestationen bei PAIS und ME/CFS. Betroffene berichten beispielsweise über reduzierte Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, Aufmerksamkeitsdefizite, Konzentrationsstörungen, Wortfindungsprobleme und Reizüberflutung. Die neuropsychologische Untersuchung muss an die klinischen Besonderheiten wie kognitive Ermüdbarkeit und PEM angepasst werden. Gerade im neurologisch-psychiatrischen Kontext ist relevant: Diese kognitiven Dysfunktionen sind dabei oft nicht primär psychiatrisch, sondern zumeist sekundäre Folgen anderer Dysregulationsmechanismen.

Besonders wichtig sind dabei:

• orthostatische Dysautonomien wie das posturale orthostatische Tachykardiesyndrom (PoTS) oder orthostatische Hypotonie mit reduzierter zerebraler Perfusion,

• Mastzellüberaktivität bzw. Mastzellaktivierungssyndrome,

• endokrine und hormonelle Dysregulationen.

Diagnostik: parallel statt sequenziell denken

Ein häufiger Fehler in der Praxis ist bei der Diagnostik oft ein rein sequenzielles Ausschlussdiagnostik-Denken nach dem Prinzip: „Zuerst alles andere ausschließen.“

Sinnvoller ist bei PAIS und ME/CFS ein paralleles Vorgehen:

• differenzialdiagnostische Abklärung möglicher anderer Erkrankungen,

• gleichzeitig und gleichrangig PAIS-spezifische Diagnostik,

• funktionelle Kapazitätseinschätzung und Schweregradeinstufung.

Denn das Vorliegen einer anderen Erkrankung schließt ein PAIS oder ME/CFS nicht aus. Komorbiditäten sind häufig und müssen entsprechend parallel berücksichtigt und behandelt werden. Entscheidend ist dabei: Liegt PEM, also ME/CFS, vor, gilt unabhängig von Begleiterkrankungen zunächst der Grundsatz „Pacing first“. Überlastungen können zu relevanten Zustandsverschlechterungen führen. Für die strukturierte klinische Orientierung hat sich insbesondere das DACH-Konsensusstatement zu ME/CFS bewährt, das sich an den Kanadischen Konsensuskriterien (CCC) zu ME/CFS orientiert. Diese erfassen zentrale Funktionssysteme systematisch und bieten damit auch für die PAIS-Diagnostik ein praxistaugliches Raster.

Im Fokus stehen neben dem Kernmerkmal von ME/CFS, der PEM, besonders:

• autonome Dysfunktionen,

• immunologische Auffälligkeiten,

• neurokognitive Störungen,

• neuroendokrine Dysregulationen.

Wichtig: die differenzierte Anwendung

• Bei ME/CFS sollten alle CCC-Domänen systematisch abgearbeitet werden.

• Bei anderen PAIS dienen die CCC primär als strukturierende Orientierungshilfe; abgeklärt werden gezielt jene Bereiche, die klinisch relevant erscheinen.

Beim Vorhandensein von unspezifischen Symptomen wie Fatigue, Schlafstörungen oder Belastungsintoleranz, aber auch bei neurokognitiven Dysfunktionen, sollten insbesondere autonome, immunologische und neuroendokrine Dysfunktionen gezielt mitgedacht werden. Häufig stellen gerade diese die eigentlichen pathophysiologischen Treiber der Beschwerden dar.

Für diese Krankheitsbilder liegen etablierte internationale Konsensusdokumente vor, an denen sich Diagnostik und Therapie orientieren sollten. Gerade in der Basisdiagnostik ist die strukturierte Erfassung orthostatischer Beschwerden essenziell. Besonders praxisrelevant ist hierbei die Durchführung eines Schellong-Tests beziehungsweise einer aktiven Steh-Testung mit standardisierter Herzfrequenz- und Blutdruckmessung im Liegen und Stehen. Gerade bei PAIS und ME/CFS sind orthostatische Dysfunktionen häufig ein wesentlicher Treiber von Fatigue, Belastungsintoleranz, Palpitationen, Dyspnoe, Schwindel sowie neurokognitiven Beschwerden. Entsprechend sollte bei diesen Symptomen konsequent an autonome Dysfunktionen gedacht werden.

Ebenfalls häufig findet sich eine Mastzellüberaktivität beziehungsweise ein Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS). Typisch sind fluktuierende multisystemische Beschwerden wie Flush, Tachykardie, gastrointestinale Symptome, Histaminintoleranz, Reizüberempfindlichkeiten, Fatigue oder neurokognitive Verschlechterungen. Auch hierfür existieren etablierte diagnostische und therapeutische Konsensuskriterien, insbesondere das internationale Konsensusstatement von Valent et al. 2021. Dieses betont die strukturierte klinische Diagnostik unter Berücksichtigung typischer Symptomkonstellationen, mastzellassoziierter Mediatoren sowie des Ansprechens auf mastzellgerichtete Therapien. Weitere praxisorientierte diagnostische und therapeutische Empfehlungen finden sich auch im DACH-Konsensusstatement zu ME/CFS von Hoffmann et al. 2024, das insbesondere für die strukturierte Erfassung autonomer, immunologischer, neuroendokriner und neurokognitiver Dysfunktionen eine wichtige Orientierungshilfe darstellt. Nach diesen richtet sich auch die Off-Label-IND-Medikamentenliste für PAIS und ME/CFS in Österreich.

Die Rolle und die Grenzen der Primärversorgung

Die Primärversorgung nimmt bei PAIS und ME/CFS eine zentrale Rolle ein. Hausärzt:innen, Fachärzt:innen für Allgemein- und Familienmedizin sowie kooperierende MTD- und Pflegeberufe sind häufig die erste und langfristig wichtigste Anlaufstelle für Betroffene.

Wesentliche Chancen in der Primärversorgung

• frühes Erkennen typischer Muster wie PEM, Dysautonomie oder multisystemischer Symptomkonstellationen,

• strukturierte Basisdiagnostik,

• gezielte Steuerung im Versorgungssystem,

• Vermeidung iatrogener Verschlechterungen,

• langfristige Betreuung chronisch erkrankter Patient:innen.

Bei Verdacht auf PAIS oder ME/CFS sollten daher frühzeitig eine strukturierte Basisdiagnostik und symptomorientierte Basistherapie eingeleitet werden.

Trotz der zentralen Rolle der Primärversorgung gibt es aber auch klare Grenzen wie bei allen schweren Multisystemerkrankungen.

Eine Überweisung an spezialisierte Zentren sollte insbesondere erfolgen bei:

• komplexen multisystemischen Komorbiditäten (z.B. Immundefekte, Small-Fiber-Neuropathie, hypermobiles Ehlers-Danlos-Syndrom),

• fehlender Stabilisierung trotz Basistherapie,

• moderatem bis schwerem ME/CFS,

• notwendiger differenzierter Subtypisierung,

• komplexer Therapieplanung,

• möglicher Studienteilnahme.

Versorgungslücke

Genau hier zeigt sich derzeit jedoch eine erhebliche Versorgungslücke: Spezialisierte multidisziplinäre Versorgungsstrukturen für PAIS und ME/CFS sind in Österreich bislang kaum verfügbar. Der Ausbau entsprechender Behandlungsangebote stellt daher eine dringende gesundheitspolitische Aufgabe dar.

Literatur: