Endovaskuläre Schlaganfallbehandlung: aktueller Stand

10-jähriges Jubiläum! 2015 erschienen die wegweisenden randomisierten Studien, die eine signifikante Überlegenheit der endovaskulären Schlaganfalltherapie bei Patient:innen mit schweren Schlaganfällen gegenüber der rein medikamentösen Therapie belegten. Mit einer „number needed to treat“ von 2,6 stellt die interventionelle Thrombektomie zweifellos einen Meilenstein in der Schlaganfallbehandlung dar. Seither erfuhren die Patient:innenselektion und die Indikationskriterien eine deutliche Erweiterung, deren aktueller Stand in diesem Bericht erläutert wird.

Einleitung

Laut Österreichsicher Gesundheitskasse erleidet alle 20 Minuten ein Patient bzw. eine Patientin einen Schlaganfall, etwa 10% der von einem ischämischen Schlaganfall Betroffenen bedürfen einer endovaskulären Schlaganfallbehandlung, dies entspricht etwa 2000 Patient:innen in Österreich. Nahezu zeitgleich erschienen 2015 fünf randomisierte Studien, die die signifikante Überlegenheit der mechanischen Thrombektomie in Kombination mit der systemischen i.v. Lyse gegenüber der medikamentösen Therapie belegten.^1–5 Die Studien mündeten in einer Metaanalyse und führten zur Etablierung der initialen „klassischen“ Indikation mit dem höchsten zu erwartenden Benefit durch eine endovaskuläre Rekanalisation:⁶

• Zeitfenster <12 Stunden

• NIHSS 6–24

• Verschluss des Mediahauptstammes (M1), Carotis-T (± A. carotis interna)

• ASPECTS 6–10, entspricht einer Infarktgröße von maximal einem Drittel des Mediaterritoriums

Im Gegensatz zur systemischen Thrombolyse gibt es kaum klinische Kontraindikationen bei einer endovaskulären Schlaganfalltherapie. Im 4,5-Stunden-Zeitfenster erfolgt zusätzlich zur Thrombektomie die systemische intravenöse Lyse als sogenannte „Bridging“-Therapie, ohne Zeitverzögerung und nach Ausschluss relevanter Kontraindikationen. Die Kriterien des 12-Stunden-Zeitfensters und der Infarktgröße (<ein Drittel des Mediaterritoriums) finden durch aktuelle Studien eine Erweiterung. Mit Spannung wurden die Studien bezüglich der endovaskulären Schlaganfalltherapie distaler, zerebraler Gefäßverschlüsse jenseits des M1-Segmentes erwartet. Insbesondere für ischämische Schlaganfälle in der hinteren Zirkulation sind die lang erwarteten Ergebnisse rezenter Studien vorliegend und geben Klarheit in der Indikationsstellung für eine Thrombektomie.

Zeitfenster

Das bisherige Zeitfenster vom Symptombeginn bis zur Rekanalisation von unter 12 Stunden wurde durch die DAWN- und die DEFUSE-3-Studie erweitert.^7,8 Die endovaskuläre Schlaganfalltherapie ist nach den Ergebnissen der DAWN-Studie auch im 6–24-Stunden- oder bei unklarem Zeitfenster wirksam, wenn der NIHSS ≥10 beträgt, ein M1- oder Carotis-T-Verschluss besteht und nur ein kleiner Infarkt (max. 50ml) vorliegt. In der DEFUSE-3-Studie profitierten Betroffene bis zu 16 Stunden nach „last seen well“ mit Infarkten bis 70ml und einer um mindestens 80% und mind. 15ml größeren Perfusionsstörung (eine Mismatch Ratio von 1,8 führte zum Einschluss der Betroffenen). In beiden Studien erfolgte die Auswertung der Perfusionsbildgebung mit einer kommerziellen Software (RAPID) zur Quantifizierung der potenziellen Größe des Infarktkerns, der Penumbra und des entsprechenden Mismatch. In der Studie MR CLEAN-LATE wurde in einem Zeitfenster von 6–24 Stunden der Benefit in Kombination mit einem günstigen Kollateralscore in der CT-Angiografie belegt, sodass die Patient:innenselektion im späten Zeitfenster vereinfacht auf dem Kollateralscore, unter Verzicht einer zusätzlichen Perfusionsbildgebung und von deren Berechnung, basieren kann.^9–11

Infarktgröße

Der ASPECT-Score beschreibt die Ausdehnung des ischämischen Infarkts anhand von 10 Arealen innerhalb des Mediaterritoriums. Ein intaktes Gehirn weist einen ASPECT von 10 auf; pro infarziertem Areal resultiert ein Punkteabzug, d.h., bei einem ASPECT von 5 ist das halbe Mediaterritorium betroffen.¹² Abgeleitet von Studien zur i.v. Thrombolyse galt als bisheriges Einschlusskriterium für eine mechanische Schlaganfallbehandlung, dass die Infarktausdehnung ein Drittel des Mediaterritoriums nicht überschreiten darf (ASPECT 6–10).

Gemäß RESCUE-Japan LIMIT, ANGEL ASPECT, SELECT2, TENSION und LASTE besteht auch bei Patient:innen (keine obere Altersgrenze, NIHSS ≤26) mit ausgedehnten Infarktfrühzeichen (ASPECTS 3–5 sowie 0–2) in einem ca. 12-Stunden-Zeitfenster die Indikation zu einer endovaskulären Schlaganfalltherapie.^13–17 Selbst bei einem ASPECT von 0–2 konnte ein Behandlungsvorteil gesehen werden. Insgesamt ist ein signifikanter Anstieg symptomatischer intrazerebraler Blutungen nach Thrombektomie bei „large core“ Infarkten gegeben und die Mortalität ist in beiden Behandlungsgruppen hoch. In der Folge verschiebt sich bei großen Infarkten die NNT auf 8,3 (mRs 0–2) im Vergleich zu 2,6 bezogen auf den „klassischen“ ASPECT-Score von 6–10.¹⁸ Ältere Patient:innen sind in diesen „large core“ Studien unterrepräsentiert.

Mevo – „medium vessel occlusion“

Bei Verschlüssen mittelgroßer Arterien, die in der DISTAL-Studie als nicht dominante M2, M3/4, A1–3, P1–3 und in der ESCAPE-MeVo-Studie als M2/3, P2/3, A2/3 definiert wurden, zeigten die Studienergebnisse eine Gleichwertigkeit der endovaskulären und konservativen Therapie.^19,20 Basierend auf dem Ausschluss der dominanten M2 in der DISTAL-Studie und Subgruppenanalysen bietet sich in der Praxis weiterhin eine endovaskuläre Schlaganfallbehandlung an, wenn:

• der dominante M2-Ast betroffen ist (eloquente, NIHSS-unterrepräsentierte Areale, z.B. Aphasie),

• der Verschluss der A. cerebri posterior mit einer Hemianopsie

• oder der Verschluss der A. cerebri anterior mit einer hochgradigen Beinparese einhergeht,

• der NIHSS >10 ist,

• eine klinische Verschlechterung eintritt oder

• im 4,5-Stunden-Zeitfenster keine i.v. Lyse möglich ist.

Hintere Zirkulation

In der hinteren Zirkulation erwies sich der Nachweis des Benefits der Thrombektomie als steiniger Weg und erfolgte deutlich später als in der vorderen Zirkulation aufgrund der schleppenden Rekrutierung und des Cross-over in den Behandlungsarmen. In der randomisierten, europäischen Studie BASICS stellte sich vorerst kein Benefit der endovaskulären Schlaganfallbehandlung ein.²¹ Erst die Ergebnisse der beiden chinesischen Studien BOACHE und ATTENTION belegten ein signifikant besseres Outcome in der Thrombektomiegruppe assoziiert mit einem höheren intrakraniellen Blutungsrisiko periprozedural.^22,23 Unklar bleibt der Benefit der Thrombektomie in Fällen mit geringer neurologischer Symptomatik oder ausgedehnten, bildgebenden Ischämien. Die Guidelines der europäischen Schlaganfallgesellschaft sehen daher eine Thrombektomie in der hinteren Zirkulation ab einem NIHSS von >10 und bei einem Zeitfenster bis 24 Stunden vor, unterhalb eines NIHSS von 10 wird aufgrund der fehlenden Evidenz die beste medikamentöse Therapie empfohlen.²⁴ Aus technischer Sicht wird anhand der Metaanalyse (VERITAS) die direkte Aspiration gegenüber dem Stentretriever favorisiert.²⁵

Zukünftige Aspekte

Aufgrund des raschen Turnovers der Schlaganfallstudien mit der Durchleuchtung unterschiedlichster Aspekte wie Infarktgröße, Zeitfenster und Lokalisation des Gefäßverschlusses hinken die Leitlinien hinterher und werden in rezenter Form sehnsüchtig erwartet. Einzig bezogen auf die hintere Zirkulation liegt eine aktualisierte, europäische Leitlinie aus dem Jahr 2024 vor.

Seitens der Medizinprodukteindustrie findet gegenwärtig ein Verdrängungswettkampf der Thrombektomiedevices statt. Einerseits werden Stentretriever mit unterschiedlichsten Formen und Eigenschaften designt, andererseits Aspirationskatheter, die Manöver in proximalen bis weit peripheren Gefäßen ermöglichen. Aktuell neu erschienene „large bore“ Katheter weisen ein 0,88-F-Lumen auf (Außendurchmesser 2,6mm), mit dem Potenzial, ausgedehnte Thromben in der Carotisendstrecke bis in das M1-Segment mit einem „first pass“ zu bergen.

Ein weiterer Aspekt liegt in dem potenziell positiven Nutzen einer zusätzlichen intraarteriellen Lyse nach einer partiellen oder vollständigen Rekanalisation des Gefäßverschlusses. In der laufenden TECNO-Studie erhalten Patient:innen im randomisierten Interventionsarm eine zusätzliche intraarterielle Tenecteplasegabe bei einem inkompletten Rekanalisationsscore 2b und 2c (2b bedeutet eine Rekanalisation über 50% des Mediaterritoriums, 2c vereinzelte distale Thromben) möglichst nahe am Verschluss im Vergleich zur alleinigen Thrombektomie.

Was ist die zukünftige Rolle der Perfusionsbildgebung? Dient die Perfusion innerhalb der ersten sechs Stunden nach Symptombeginn lediglich der Detektion peripherer Ischämien? Inwieweit bleibt das Mismatch-Konzept aufrecht? Nicht zuletzt sind die Errungenschaften der künstlichen Intelligenz abzuwarten. Bisherige Implementationen detektieren Gefäßverschlüsse, berechnen automatisch die Infarktausdehnung und das potenziell rettbare Hirngewebe.

Mögliche „Strokomics“ werden in Kombination mit klinischen Daten und der Bildgebung sowie in Abhängigkeit vom Rekanalisationsgrad auf eine prognostische Einschätzung hinauslaufen. Die letztgültige Entscheidung zur Indikation der endovaskulären Schlaganfallbehandlung obliegt ungeachtet dessen den Behandelnden. Benötigt es subtilere klinische Outcomeparameter abseits des 3-Monats-mRs, um mögliche Benefits differenzierter betrachten zu können?

Zusammenfassung

Bei zu aktualisierenden Leitlinien sind die bisher gültigen Indikationskriterien für eine endovaskuläre Schlaganfallbehandlung insofern zu adaptieren, als sich das Zeitfenster von 6 auf 24 Stunden ausdehnt, wobei im erweiterten Zeitfenster ein Mismatch oder Vorliegen von Kollateralen für eine Evidenz sprechen. Die Limitationen durch die betroffene Infarktgröße von unter einem Drittel des Mediaterritoriums sind gefallen. Bezogen auf die Infarktausdehnung existieren innerhalb von 12 Stunden keine Einschränkungen mehr. Auch Patient:innen mit demarkierten Infarkten, die das gesamte Mediaterritorium erfassen, können von einer Thrombektomie profitieren.

Für periphere Gefäßverschlüsse besteht trotz gleichwertiger Studienergebnisse im Fall eines dominanten M2- sowie eines A.-cerebri-posterior- oder -anterior-Verschlusses in Abwägung der entsprechenden klinischen Symptomatik (Hemianopsie, Beinparese, Aphasie) und eines NIHSS >10 weiterhin die Indikation zu einer mechanischen Thrombektomie. Mittlerweile ist auch der signifikante Benefit der mechanischen Rekanalisation in der hinteren Zirkulation belegt, wobei laut aktueller, europäischer Leitlinien der Cut-off eines NIHSS von >10 in einem Zeitfenster von 24 Stunden streng gezogen scheint. Die Indikation zur endovaskulären Schlaganfallbehandlung ist in Zusammenschau des präinterventionellen Status, der Prämorbidität und des Willens der Betroffenen individuell zu stellen.

Literatur: