Vorgehensweise bei vestibulären Notfällen in Praxis und Klinik

Schwindel ist ein bedrohliches Symptom und einer der häufigsten Gründe für einen Ambulanz- oder Ordinationsbesuch. Es können viele verschiedene Ursachen zugrunde liegen – eine strukturierte Untersuchung und spezielle klinische Untersuchungsmethoden sind deshalb wegweisend und zur Unterscheidung zwischen akuten peripheren und zentralen Schwindelursachen essenziell.

Es steigert die Prognose des Krankheitsverlaufes deutlich, wenn das Krankheitsbild früh erkannt und therapiert wird. Allgemeinmediziner:innen und HNO-Ärzt:innen sind meist erste Ansprechpartner:innen bei Schwindelerkrankungen, ein diagnostischer Algorithmus sowie das Verständnis der Physiologie sind dabei von großer Bedeutung, gerade wenn es um akute Probleme geht. Dabei ist besonders wichtig, einen zentralen Notfall, wie zum Beispiel einen Insult, auszuschließen. Dies gelingt heute mittels eines speziellen Duktus „bedside“ und apparativ sehr gut. Wichtig ist, vorab zu unterscheiden, welche weiterführenden Maßnahmen gesetzt werden müssen, um die richtige Therapie einzuleiten.

Das akute vestibuläre Syndrom

Bei einem akuten Schwindelproblem, welches sehr plötzlich beginnt, länger als 24 Stunden anhält, posturale Instabilität verursacht und Nystagmus zeigt, sprechen wir heute vom akuten vestibulären Syndrom, kurz AVS. Dieser Begriff sagt noch nichts über die Ursache des Problems aus, es gibt ein peripheres AVS und ein zentrales, Letzteres betrifft z.B. Durchblutungsstörungen der Gleichgewichtszentren im Gehirn, am häufigsten AICA- und PICA- Infarkte (Arteria cerebelli inferior anterior bzw. posterior). Die häufigste periphere Ursache eines AVS ist die akute unilaterale Vestibulopathie (AUVP), früher Neuritis vestibularis genannt. Des Weiteren führen auch Entzündungen wie eine Labyrinthitis zu Ausfällen des Gleichgewichtssystems, dies aber typischerweise in Zusammenhang mit Hörstörungen und lokalen charakteristischen Befunden am Mittelohr, weshalb diese gut von der AUVP zu unterscheiden sind.¹

Zu den episodischen vestibulären Syndromen gehören etwa der Morbus Menière sowie auch die vestibuläre Migräne, da diese nur anfallsartig auftreten und sich zwischenzeitlich auch wieder komplett zurückbilden. Auch unterscheiden wir sogenannte getriggerte vestibuläre Syndrome, wie etwa den benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel, welcher nur mit speziellen Manövern ausgelöst werden kann und in Ruhe eigentlich wenig bis keine Symptome macht, vor allem auch keine nachweislichen Defizite und keinen Spontannystagmus.

Definitionen und klinische Untersuchung

Wichtig ist natürlich, initial das Geschehen richtig einzuordnen und zu untersuchen, vor allem um bei Hinweisen auf Ischämien schnell eine Therapie einleiten zu können. Dabei helfen uns Definitionen und Algorithmen, die Krankheitsbilder richtig einordnen können. Die AUVP ist definiert durch Schwindel über 24 Stunden, spontanen Nystagmus, reduzierte Funktion des vestibulookulären Reflexes, keinen Hinweis auf „skew deviation“ (Augenverrollung im Cover-Test) sowie keinerlei andere neurologische Auffälligkeiten.

Die klinische Untersuchung richtet sich bei solchen Beschwerden nach den sogenannten HINTS, die 2009 erstmals von Jorge C. Kattah et al. beschrieben wurden. HINTS steht dabei für „head impulse“ (Kopfimpuls), Nystagmus und „test of skew“.² Dem Kopfimpulstest, kurz KIT, wird dabei eine wichtige Rolle zugeschrieben, da mit dieser Untersuchung alleine in >80% der Fälle eine richtige Diagnose gestellt werden kann, nämlich ob es ein peripherer Ausfall im Sinne einer AUVP ist oder es Hinweise auf einen Insult der hinteren Strombahn gibt. Der KIT ermöglicht uns die Untersuchung des VOR (vestibulookulären Reflexes). Dieser Reflex ermöglicht es uns, Dinge mit den Augen zu fixieren, obwohl wir uns bewegen. Die Augenmuskeln können dabei die Kopfbewegungen mit gleicher Geschwindigkeit ausgleichen. Dabei wird der Kopf des Patienten in beide Hände genommen. Es folgt eine kurze, ruckartige Drehung mit niedriger Amplitude nach rechts oder links. Die Patientenaugen fixieren dabei einen Punkt, zum Beispiel die Nasenspitze des Untersuchers. Können die Augen den Punkt trotz Drehung weiterhin halten, funktioniert der VOR und somit auch die Drehsensoren im Gleichgewichtsorgan, der Test ist normal. Gehen die Augen bei Drehung mit dem Kopf quasi „mit“, so kommt es zu einer sogenannten „catch-up“ oder Rückstellsakkade – ein pathologischer Befund, der für eine Beeinträchtigung des Gleichgewichtsorganes spricht.

Bei Symptomen wie einer AUVP ist ein normaler KIT ein schlechtes Zeichen und spricht gegen eine periphere Ursache, eine Folge wäre dann vor allem eine akute MRT-Untersuchung. In Zusammenschau mit der Nystagmuskontrolle und der Überprüfung der sogenannten „Augenverrollung“ durch den Cover-Test (Auge abwechselnd zuhalten, um zu sehen, ob es eine Bewegung der Augen in der vertikalen Ebene gibt), kann eine Unterscheidung zwischen peripherer und zentraler Problematik in über 90% getroffen werden.¹ Der Nystagmus bei zentralen Ursachen zeigt sich etwa auch richtungswechselnd oder vertikal, während bei der AUVP der Nystagmus in eine Richtung in horizontaler Ebene schlägt.

Differenzialdiagnosen bei Hörstörungen

Typischerweise findet sich bei der AUVP auch keine Hörstörung. Diese spricht also nicht immer zwangsläufig für eine peripher vestibuläre Ursache, selten können auch zentrale Störungen diese verursachen. Die Hörfunktion wurde später zur klinischen Testung der HINTS auch hinzugefügt und als HINTS plus definiert. Gibt der Patient audiologische Symptome an, sollte jedenfalls eine Hörtestkontrolle durchgeführt werden.³

Bei der Trias Schwindel, Hörstörung und Tinnitus sowie anfallsartigem Geschehen muss neben einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) auch an einen Morbus Menière gedacht werden. Bei AUVP gibt es wie erwähnt per Definition keine Hörstörungen. Sollte bei ähnlicher Symptomatik eine Hörminderung festgestellt werden, z.B. mit Flüstersprache oder auch mit dem sogenannten Finger-Rub-Test, muss dies als möglicher Verschluss der A. labyrinthi gewertet werden. Dieses Gefäß entspringt meist aus der AICA oder direkt aus der A. basilaris. Ein Gefäßproblem dort kann sowohl einen Ausfall peripher vestibulär als auch eine Hörstörung verursachen. Anders gesagt ist ein Schlaganfall bei positivem KIT, keiner Hörminderung und Zunahme des Nystagmus mit Blick zur Nystagmusrichtung ohne Richtungswechsel und ohne „skew deviation“ sehr unwahrscheinlich. Ein negativer KIT, Augenverrollung und Hörminderung sowie auffällige Nystagmen (Blickrichtungsnystagmus) sind eindeutig zentrale Zeichen, wenn es um die Unterscheidung der Ursache eines akuten vestibulären Syndromes geht (Tab.1).⁴

Tab. 1: Typische Symptomatik bei AUVP und den häufigsten Infarkten (PICA/AICA) mit Schwindel als Symptom (modifiziert nach Newman-Toker DE et al. 2013)⁴

Interessant ist, dass wir mit der Untersuchung der HINTS plus mit über 90% Sensitivität am Patientenbett einen AICA-Infarkt ausschließen können.⁵ Damit sind wir mit der klinischen Untersuchung deutlich besser als ein initial durchgeführtes MRT, bei dem dies in nur etwa 80% gelingt. Die Sensitivität einer CT akut in der hinteren Strombahn beträgt nur 16%, sie sollte nur zum Ausschluss etwaiger Blutungen und ggf. vor Lysetherapien durchgeführt werden.⁴

Interdisziplinärer Leitfaden

In einem interdisziplinären Leitfaden von 2025 wurden Diagnostik und Therapie bei Schwindel und deren Episodendauer zusammengefasst. Dabei unterschied man zwischen einzelnen Episoden, episodisch wiederkehrend und chronisch anhaltend sowie die zugehörige Ursache: zentral, peripher, psychisch, kardiovaskulär oder internistisch (Tab.2).⁶ Anhand dieser Einteilung ist eine weiterführende Diagnostik auch mit apparativen Verfahren gut einzuschätzen. Den Autoren war wichtig, neben der HINTS-Kontrolle auch die Fähigkeit, zu stehen oder zu sitzen, Lagerungsmanöver sowie mögliche Triggerfaktoren, wie etwa auch Medikamente,zu überprüfen. Sollten diese Zeichen auffällig sein, wird zu einer Abklärung der zentralen Situation geraten.¹

Tab. 2: Übersicht über die häufigsten Ursachen von Schwindel und deren typische Episodendauer (modifiziert nach Tarnutzer AA et al. 2025)⁶

Zusammenfassung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass gerade bei akuten Schwindelproblemen die klinische Untersuchung einen hohen Stellenwert hat und in Studien sogar besser abschneidet als die initiale MRT-Untersuchung. Ausschlaggebend dafür sind die korrekte Durchführung der HINTS (plus) sowie eine grob neurologische Untersuchung, welche Stand-/Gangsicherheit sowie Augenbewegungsstörungen wie Sakkaden oder Nystagmusauffälligkeiten beinhalten sollte. Triggerfaktoren müssen anamnestisch abgefragt und ggf. mittels Lagerung ausgeschlossen werden. Apparative Diagnostik mittels Videokopfimpulstest oder Audiokontrollen können helfen, die Diagnose zu sichern.