Erstverdacht und Tumornachsorge im niedergelassenen Bereich

Der klinische Verdacht auf einen Tumor im Kopf-Hals-Bereich erfordert ein strukturiertes Vorgehen. Nach der umfassenden Erstabklärung mit Anamnese und klinischer Untersuchung folgen je nach Tumorentität spezielle Diagnostikverfahren sowie die weitere Therapieplanung im Tumorboard.

Primärtumor: Erstabklärung

Bei Verdacht auf einen Primärtumor steht zunächst die Anamnese im Vordergrund. Erfragt werden Dauer der Beschwerden, Größenveränderung, Schmerzen, Nikotin- und Alkoholkonsum, Vorbehandlungen wie Antibiotika, Strahlen- oder Chemotherapie sowie mögliche B-Symptome. Zusätzlich ist zu klären, ob Lymphknoten tastbar und wo sie lokalisiert sind – etwa präaurikulär, submandibulär, median, lateral oder supraklavikulär am Hals. Die klinische Untersuchung umfasst einen vollständigen HNO-Status mit starrer oder flexibler Endoskopie und eine sorgfältige Halspalpation (Abb.1).

Eine Biopsie in der Ordination ist nur dann sinnvoll, wenn die Läsion gut zugänglich ist oder ein entzündlicher Prozess nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Biopsien von Tumoren an der Rachenhinterwand, im Hypopharynx oder im Larynx sollten aufgrund des Risikos schwer kontrollierbarer Blutungen nicht in der Ordination durchgeführt werden. Ebenso sollte von einer Biopsie in der Ordination abgesehen werden, wenn die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt die sichere Beherrschung möglicher Komplikationen vor Ort nicht gewährleisten kann. Die Durchführung einer Biopsie in der Ordination erfordert neben verschiedenen Biopsiezangen auch eine Einheit zur bipolaren Koagulation, mit Paraffin gefüllte Probengefäße zur Aufbewahrung des Gewebes, entsprechende Anforderungsscheine für die pathohistologische Untersuchung sowie eine geeignete Logistik für die Zwischenlagerung und den Transport der Proben ins Labor.

Nach der Erstuntersuchung folgen je nach Befund die Bildgebung mittels CT oder MRT des Halses sowie gegebenenfalls weitere präoperative Abklärungen. Die Panendoskopie dient der Beurteilung von Lokalisation, Ausdehnung, Operabilität und histologischer Sicherung. Erst wenn die Befunde vollständig sind, sollte die definitive Therapieplanung im Tumorboard erfolgen.

CUP, „cancer of unknown primary“

Beim klinischen Verdacht auf CUP ist die systematische Suche nach dem Primärtumor zentral. In der Anamnese sind Alter des Patienten, Dauer der Lymphknotenschwellung, Größenentwicklung, Anzahl der Knoten, Lokalisation, Vorbehandlung und B-Symptomatik relevant. Klinisch werden Größe, Rötung, Konsistenz, Verschieblichkeit, Schmerzhaftigkeit sowie mögliche Hirnnerven- oder periphere Nervenparesen beurteilt. Die endoskopische Suche umfasst Nase, Epipharynx, Zungengrund, Tonsillen, Stimmlippenbeweglichkeit, Hypopharynx und die postkrikoidale Region. Laborchemisch können Blutbild, Elektrolyte, Entzündungsparameter, serologische Untersuchungen, Virologie, Bakteriologie, Immunologie und Tumormarker hilfreich sein.

Die Bildgebung beginnt häufig mit einer Untersuchung mittels Ultraschall, da sie eine hohe Auflösung bietet, kostengünstig ist und keine Strahlenbelastung verursacht. Zu den Nachteilen zählen Untersucherabhängigkeit und eingeschränkte Reproduzierbarkeit. Die CT ist reproduzierbar und eignet sich besonders zur Knochenbeurteilung, ist jedoch mit Strahlenexposition verbunden. Die MRT bietet eine sehr gute Weichteildarstellung ohne Strahlenbelastung, kann bei entzündlichen Veränderungen aber zu Überdiagnostik führen. Die PET-CT ermöglicht ein Ganzkörperscreening, ist jedoch teuer, mit längeren Wartezeiten verbunden und kann falsch positive Ergebnisse liefern.

Ein wichtiges diagnostisches Verfahren ist die Feinnadelaspirationszytologie (FNAC). Sie ist effektiv, sicher und kostengünstig und hilft bei der Unterscheidung zwischen benignen und malignen Knoten. Die FNAC sollte nur dann durchgeführt werden, wenn der Halsknoten gut tastbar und in gewisser Weise auch sicher umgreifbar ist. Ultraschallgezielte Biopsien sollten ausschließlich von Personen durchgeführt werden, die über eine entsprechende Ausbildung und Erfahrung in der Sonografie des Halses verfügen. Die Aussagekraft hängt immer von der Erfahrung der Untersucherin/des Untersuchers und der zytopathologischen Beurteilung ab; eine inkonklusive Rate von etwa 8–10% ist möglich.

Ist nach kompletter Diagnostik ein CUP weiterhin wahrscheinlich, folgt die Panendoskopie an einer HNO-Abteilung in Vollnarkose. Sind Tonsillen vorhanden, kann eine beidseitige Tonsillektomie mit Biopsie oder Abtragung des Zungengrundes angezeigt sein. Eine diagnostische Neck Dissection umfasst die Entfernung des betroffenen Lymphknotens mit Schnellschnittkontrolle; bei positiver Lymphknotenmetastase kann eine Neck Dissection angeschlossen werden. Auch hier ist die Vorstellung im Tumorboard nach Abschluss der Diagnostik essenziell.

Schilddrüsentumor

Bei Verdacht auf einen Schilddrüsentumor stehen Beschwerden wie Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Dysphagie, Dyspnoe oder Heiserkeit im Mittelpunkt. Außerdem werden hyper- oder hypothyreote Symptome, Alter bei Auftreten des Knotens, Größenveränderung, Herkunft, Jodmangelgebiete, familiäre Belastung, Autoimmunerkrankungen und frühere Strahlenexposition erfasst. Risikofaktoren sind unter anderem männliches Geschlecht, sehr junges oder höheres Alter sowie Morbus Hashimoto oder Morbus Basedow. Klinisch erfolgen die Erhebung des HNO-Status mit fiberoptischer Untersuchung, die Beurteilung der Schilddrüse nach Lokalisation, Größe und Mobilität sowie die Suche nach zervikalen Lymphknoten.

Differenzialdiagnostisch kommen benigne Veränderungen wie Kolloidknoten, follikuläre Läsionen oder Zysten, aber auch maligne Tumoren wie differenzierte oder wenig differenzierte Schilddrüsenkarzinome, Lymphome und Metastasen in Betracht. Zusätzlich sind Autoimmunerkrankungen, akute oder subakute Entzündungen, Abszesse und Tuberkulose zu bedenken.

Klinische Malignitätskriterien sind Fixation der Schilddrüse, Lymphadenopathie und Stimmlippenparese. Laborchemisch werden TSH, T3, T4, fT3, fT4, Parathormon, freies Kalzium, Thyreoglobulin, Anti-Thyreoglobulin und Calcitonin bestimmt, bei Verdacht auf M. Hashimoto oder M. Basedow sind TRAK- und TPO-Werte relevant. Diesbezüglich sollte entweder eine Überweisung zur Laboruntersuchung ausgestellt oder die Blutabnahme direkt in der Ordination durchgeführt werden.

Der Ultraschall, welcher in der bildgebenden Schilddrüsendiagnostik eine Schlüsselposition einnimmt, dient zur Volumetrie der Schilddrüse und zur Beurteilung von Knoten (Abb.2). Malignitätsverdächtig sindMikrokalzifikationen, ein „Taller than wide“-Knoten, Hypervaskularisation und unscharfe Begrenzung. Die Szintigrafie ist vor allem Funktionsdiagnostik: Ein „kalter“ Knoten zeigt eine verminderte Jodspeicherung und ist in etwa 5–8% maligne, während ein „heißer“ Knoten meist gutartig ist. Wegen der Jodexposition sollte CT bei entsprechender Fragestellung vermieden und MRT bevorzugt werden.

Bei Verdacht auf Metastasen eines Schilddrüsenkarzinoms, insbesondere in zervikalen Lymphknoten, kann im Rahmen der FNAC zusätzlich Thyreoglobulin aus dem mit NaCl gespülten Aspirat bestimmt werden. Der Nachweis von Thyreoglobulin im Lymphknoten gilt als eindeutiger Hinweis auf ektopes Schilddrüsengewebe und spricht somit für das Vorliegen einer Lymphknotenmetastase eines Schilddrüsenkarzinoms.

Tumornachsorge und Rezidivverdacht

Nach Abschluss der Primärtherapie sollte eine Basisbildgebung mittels CT oder MRT erfolgen. Im ersten Jahr werden Hochrisikopatienten nach 6–8 Wochen kontrolliert, sonst nach 8–12 Wochen. Im zweiten Jahr erfolgen Kontrollen alle 3 Monate, vom 3.–5. Jahr alle 6 Monate und ab dem vollendeten 5. Jahr jährlich. Je nach Risiko werden CT oder MRT alle 6–12 Monate eingesetzt, Ultraschallkontrollen des Halses können alle 3 Monate erfolgen. Bei Verdacht auf ein Rezidiv sind erneut Anamnese, HNO-Status, möglichst Biopsie, FNAC oder Stanze, Ultraschall, Re-Staging mit CT, MRT oder PET-CT, Panendoskopie und Tumorboardbesprechung angezeigt.

Literatur: