Das untere Drittel der Nase – Bedeutung für Form und Funktion

Behinderte Nasenatmung als eines der häufigsten Beschwerdebilder im HNO-Bereich kann mannigfaltige Ursachen haben. Das untere Drittel der Nase wird in diesem Zusammenhang häufig unterschätzt. In diesem Beitrag möchte ich auf die Bedeutung der Strukturen dieses Bereichs eingehen und einen Überblick über therapeutische Optionen geben.

Das untere Nasendrittel bildet die erste funktionelle Engstelle beim Einatmen durch die Nase. Dazu gehören das kaudale Septum, der Nasensteg, die Nasenspitze und die Nasenflügel. Auch das kaudale Ende der Seitenknorpel und damit die innere Nasenklappe können dazugerechnet werden. Das Vestibulum nasi ist zum Unterschied von der Nasenhaupthöhle nicht von Flimmerepithel, sondern mit verhornendem und nichtverhornendem Plattenepithel ausgekleidet. Hauterkrankungen wie Nasenfurunkel können im Naseneingang auftreten.

Nasenseptum

Eine Septumdeviation ist die häufigste korrigierbare Ursache einer Nasenatmungsbehinderung und die Nasenscheidewandoperation gehört zu den weltweit am häufigsten durchgeführten HNO-Operationen. Mit einer Erfolgsrate von 70–90% bezogen auf die subjektive Verbesserung der Nasenatmung gehört sie zu den sehr erfolgreichen funktionellen Operationen. Die Evaluation erfolgt hierbei mit standardisierten Fragebögen wie NOSE-Score (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) oder dem SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test). 50–60% der Patient:innen erreichen vollständige Beschwerdefreiheit, bei 10–15% kommt es zu gar keiner Verbesserung der Beschwerden.

Mit objektiven Messmethoden, wie der Rhinomanometrie, der akustischen Rhinometrie oder der Peak-Flow-Messung, sind die Operationsergebnisse einer Septumplastik in Bezug auf Verbesserung der Nasenatmung sogar etwas besser. Bei gleichzeitiger Chirurgie der Nasenmuscheln ist die Erfolgsrate nochmals deutlich höher und wird mit 85–95% angegeben. Dennoch lohnt es sich zu analysieren, worin der Grund für Therapieversagen und wo Verbesserungspotenzial besteht.

Die auffälligsten Anomalien des Septums sind Sporn- und Leistenbildungen. Diese werden bei Scheidewandoperationen praktisch immer erfolgreich entfernt, unabhängig davon, ob der Eingriff endoskopisch oder konventionell durchgeführt wird. Bei Patient:innen mit unbefriedigenden Ergebnissen nach Septumplastik finden sich immer wieder Auffälligkeiten im Bereich des unteren Drittels, die im Rahmen der Erstoperation nicht oder unzureichend adressiert wurden. Geringfügige Restdeviationen des Septumknorpels im Bereich der inneren Nasenklappe können funktionell relevant sein. Bei manchen dieser Patient:innen kann eine Verbesserung der Nasenatmung mit einer gezielten Korrektur dieses Septumbereiches, in Kombination mit Chirurgie des Muschelkopfs (der auch Teil der inneren Nasenklappe ist), erreicht werden.

Die Entscheidung, ob zusätzlich zur Septumplastik eine Rhinoplastik durchgeführt wird, ist in solchen Fällen oft schwierig und muss individuell nach ausführlicher Aufklärung der Patient:innen über Nutzen und Risiko, insbesondere auch über die damit verbundene Formveränderung, getroffen werden.

Pathologien im kaudalen Septum, wie Knickbildungen (z.B. durch Knorpelbrüche), Subluxation oder Luxation im Bereich der Spina nasalis anterior, oder fehlende Knorpelunterstützung erfordern meist aufwendigere Techniken. Dazu gehören Schienung mit Knorpelplatten, Fixierung an der Spina nasalis anterior mit Nahttechiken oder Rekonstruktion des kaudalen Septums bis hin zur extrakorporalen Septumplastik (Abb.1).

Eingriffe am Septum werden heutzutage vermehrt endoskopisch durchgeführt. Im Zusammenhang mit endoskopischer Nebenhöhlenchirurgie, unter anderem um den Zugang zu den Nebenhöhlen zu verbessern, ist dies sehr effizient und sinnvoll. Auch für Teaching-Operationen ist die endoskopische Septumplastik hervorragend geeignet. Es besteht jedoch das Risiko, dass man bei rein endoskopischer Untersuchung und Chirurgie Pathologien im Bereich des Naseneingangs nicht ausreichend adressiert. Meine Intention ist hier nicht, die endoskopische Septumchirurgie infrage zu stellen, ich möchte jedoch auf diese Problematik aufmerksam machen.

Äußere und innere Nasenklappe

Die innere Nasenklappe spielt eine Schlüsselrolle für den nasalen Atmungswiderstand. Der Winkel zwischen unterem Rand des Seitenknorpels und dem Septum sollte in etwa 15^o sein. Bei sehr hohen schmalen Nasen am Übergang vom mittlerem zum unteren Drittel, sogenannten Spannungsnasen, ist eine Reduktion der Höhe im Sinne einer reduzierenden Rhinoplastik zur Erweiterung der Nasenklappe funktionell sinnvoll. Dies geht naturgemäß mit einer Formveränderung einher, die in vielen Fällen ästhetisch auch erwünscht ist. Zusätzlich wird heute im Rahmen einer reduzierenden Rhinoplastik im Allgemeinen das mittlere Drittel durch Knorpelgrafts verstärkt („spreader grafts“, „spreader flaps“). Reduzierende Rhinoplastiken werden zunehmend unter Erhaltung des Nasenrückens durch Entfernung von Gewebe unterhalb desselben im Sinne einer sogenannten „dorsal preservation rhinoplasty“ durchgeführt. In diesen Fällen wird der Seitenknorpel unterhalb des Nasenrückens von der Apertura piriformis abgetrennt, um ein Auseinanderweichen des Knorpels und damit eine Erweiterung der Nasenklappe zu ermöglichen (Ballerina-Manöver). Die Osteotomien werden hierbei bevorzugt mit dem Piezotom durchgeführt.

Im Bereich der Nasenflügel, also der äußeren Nasenklappe, beeinflussen Form, Position und Stabilität der Flügelknorpel die Funktion im Hinblick auf die Nasenatmung. Bei sehr schwachem Flügel kann es zu Instabilität mit Ansaugphänomen kommen (Abb.2). Bei Instabilität der Flügel kann das Crus laterale versteift werden, meist durch Knorpelgrafts wie z.B. „lateral crural strut graft“, „alar rim graft“ oder „turn-in flap“ (Abb.1). Auch die Breite und die Position der Columella mit dem kaudalen Septum und den medialen Crura der Flügelknorpel tragen zum Atemwegswiderstand im Bereich des unteren Drittels bei und können durch Nahttechniken korrigiert werden.

Die Durchführung eines Cottle-Tests ist zur Beurteilung eines Nasenklappenproblems sinnvoll, auch temporäre Verwendung von Nasenklammern, zumindest in der Nacht, gibt eine prognostische Aussage.

Nasenspitze

Höhe und Rotation der Nasenspitze sind nicht nur wesentlicher Faktor für die Ästhetik der Nase, sondern auch funktionell relevant. Eine hängende Spitze beeinflusst die Atmung meist ungünstig. Für eine stabile Repositionierung der Nasenspitze wird heute im Allgemeinen ein sogenanntes „caudal septal extension graft“ verwendet (Abb.1). Dies ist eine Knorpelplatte aus dem Septum, unter Umständen auch aus Rippen- oder Ohrknorpel, die End-zu-End oder End-zu-Seit an das kaudale Septum fixiert wird. Der Flügelknorpel kann dann mit Nähten gezielt auf diesem positioniert werden. Ausgedehnte Resektionen am Flügelknorpel, wie sie früher zur Verschmälerung der Nasenspitze durchgeführt wurden, werden zur Vermeidung von iatrogener Nasenklappeninsuffizienz vermieden.

Chirurgische Interventionen im Bereich der Nasenflügel oder des Nasenbodens/„nasal sill“, meist in Form von Keilexzisionen/„wedge resection“, werden zumeist nicht aus funktionellen, sondern eher aus ästhetischen Gründen durchgeführt (Abb.1). Eine korrekte Positionierung der Schnitte ist hier wichtig, da es zu auffälligen Narben kommen kann. Narbige Stenosen, z.B. nach Tumorresektionen oder vorangegangenen Operationen, erfordern meist die Rekonstruktion mit Lappentechniken oder „composite grafts“ aus Haut und Knorpel.

Der Wunsch nach ästhetischer Veränderung im Bereich des unteren Drittels wird häufig an rhinochirurgisch tätige Ärzt:innen herangetragen. Nicht selten finden sich jedoch auch bei rein funktionellen Fragestellungen Anomalien in diesem Bereich, die zu den Beschwerden beitragen. Bei der Evaluation von behinderter Nasenatmung und auch bei schlafbezogenen Atmungsstörungen sollte diesem Teil der Nase daher entsprechende Aufmerksamkeit geschenkt werden und dieser nach entsprechender Aufklärung unter Umständen in die Operation einbezogen werden.

Äußerst zurückhaltend mit der Operationsindikation sollte man bei Patient:innen sein, bei denen das Ausmaß der Beschwerden in keiner Relation zu den vorhandenen Anomalien steht.

Literatur: