Transorale robotisch assistierte Chirurgie

Das chirurgische Armamentarium hat sich in den letzten Jahren erweitert: Neben der minimalinvasiven transoralen Laserchirurgie steht uns heute auch die transorale robotisch assistierte Chirurgie (TORS) zur Behandlung unserer Patienten – vor allem jener mit Kopf-Hals-Tumoren – zur Verfügung.

Die transorale Chirurgie bei Tumoren des Oropharynx, des Larynx und des Hypopharynx kann als ein chirurgischer Ansatz definiert werden, bei dem der primäre Tumor durch die Mundhöhle entfernt wird. Zu den Variablen für eine erfolgreiche transorale Chirurgie gehören Patientenfaktoren, Technologie und Instrumentarium sowie ein Team, das mit der Operationstechnik und der pathologischen Beurteilung der Tumoren vertraut ist. Im Vergleich zu offenen chirurgischen Verfahren versuchen transorale Verfahren, normales Gewebe so weit wie möglich zu erhalten, ziehen oft keine Rekonstruktionen nach sich, da die Defekte durch sekundäre Wundheilung verheilen, und weisen eine geringere Morbidität mit niedrigeren Raten von Tracheotomie und Gastrostomiesonden auf.

Transorale Laserchirurgie

In Europa etablierte sich in den 1990er-Jahren die minimalinvasive transorale Laserchirurgie (TLS) als gewebsschonende Alternative zu den transzervikalen, translaryngealen Zugängen. Die transorale Lasereinheit, bestehend aus Mikroskop, Laryngoskop und Laser, schafft dabei ideale Bedingungen für laryngeale Resektionen, erfordert jedoch für Eingriffe am Oro- und Hypopharynx und Larynx jahrelange Erfahrung. Mit der Mikroskop-Laryngoskop-Einheit lassen sich immer nur kleine Teile des Pharynx abbilden, der tangential in der Sichtlinie geführte Laserstrahl ist für Operationen in sperrigen Regionen hinderlich. Das im Rahmen der TLS üblicherweise angewandte chirurgische Verfahren ist die stückweise Resektion. Bei dieser Technik wird der Tumor in kleinere, besser zu behandelnde Stücke („Piece meal“-Technik) zerlegt. Praktisch gesehen können diese Segmente dann durch die engeren Arbeitsräume eines Laryngoskops entfernt werden. Ein zusätzlicher Vorteil einer gut durchdachten stückweisen Resektion ist die Möglichkeit, die Ränder jedes Segments zu beurteilen und so eine „Randkarte” des Tumors zu erstellen.

Möglichkeiten durch TORS

Neben der etablierten transoralen Laserchirurgie wird die transorale robotisch assistierte Chirurgie (TORS; da Vinci® System) an der HNO-Abteilung der Barmherzigen Brüder in Wien seit dem Jahr 2017 vornehmlich bei onkologischen Eingriffen eingesetzt (Abb. 1).

Die Vorteile von TORS sind hauptsächlich auf die Vorzüge des Da-Vinci-Systems zurückzuführen, wie u.a. dreidimensionale hochauflösende Bilder, Vergrößerung mit seinen mobilen 0- oder 30-Grad-Kamera-Endoskopen und Mehrfach-Zangenartikulation, welche eine verbesserte Beweglichkeit der Roboterpräparationsinstrumente ermöglicht. Die Operation wird dabei vollständig durch den Chirurgen durchgeführt, der jedoch die chirurgischen Instrumente mithilfe mehrerer Roboterarme unter Sicht durch eine Konsole führt (Abb. 2). Die Sicht gewährleistet ein Endoskop, welches ein dreidimensionales Bild des Tumors in mehrfacher Vergrößerung liefert. So ist es möglich, auch in unzugänglichen, engen Regionen des Rachens extrem präzise und gleichzeitig schonend durch den Mund zu operieren. Ein „bedside assistant“ am Kopf des Patienten kümmert sich um das Absaugen von Blut und überwacht außerdem die Instrumentenarme auf mögliche Kollisionen und Konflikte (Abb. 3).

Das mit TORS üblicherweise angewandte chirurgische Verfahren ist die En-bloc-Resektion. Die großflächige Freilegung durch große Mundretraktoren und flexible Kameras ermöglicht eine hervorragende Sichtbarkeit selbst distaler Tumoren der Zungenbasis. Und im Gegensatz zur Arbeit mit einem Laryngoskop bei der TLS beeinträchtigen größere En-bloc-Resektionen und große exophytische Tumorteile die Sicht des Chirurgen weniger.

Einsatzgebiete

Aus onkologisch-therapeutischer Sicht wird die transorale robotisch assistierte Chirurgie in erster Linie bei Eingriffen zur Resektion von T1/T2-Oro- und Hypopharynx- und supraglottischen Larynxmalignomen eingesetzt. Zudem hat sich dieses chirurgische Verfahren zur Abklärung und möglichen Therapie eines CUP („cancer of unknown primary“) mit beidseitiger Tonsillektomie und Mukosektomie der Zungengrundtonsille bewährt. Die Rate der vollständigen Tumorresektionen nach diagnostischer TORS-Zungengrundresektion bei CUP-Syndrom schwankt in der Literatur zwischen 70 und 89%. Verglichen mit der alleinigen bildgebenden Diagnostik oder der reinen Biopsieentnahme wird die Identifikationsrate des Primärtumors deutlich erhöht. Im Falle einer vollständigen chirurgischen Tumorexzision ist gegebenenfalls auch keine weitere Operation erforderlich. In jedem Fall reduziert eine erfolgreiche Primärtumoridentifikation den Umfang der möglicherweise erforderlichen Strahlentherapie. Die TORS kann zudem bei ausgewählten, klar definierten Tumoren des Parapharyngealraums mit oropharyngealer Ausdehnung eingesetzt werden.

Weiterentwicklung: da Vinci SP®

Eine weitere technische Verbesserung ergibt sich aus der inzwischen in Europa zugelassenen Weiterentwicklung des OP-Roboters, dem sogenannten „Single Port System“ (da Vinci SP® der Firma Intuitive Surgical Inc.). Es ermöglicht, kleinere und flexiblere Instrumente einzusetzen und auch im Bereich des Larynx und des Hypopharynx zu manipulieren. Inwieweit die etablierte TLS in diesen anatomischen Regionen dadurch ersetzt werden kann, bleibt abzuwarten.

TLS oder TORS: die Qual der Wahl

Die transorale Chirurgie hat sich als Standardverfahren für Tumoren des oberen Aerodigestivtraktes, insbesondere des Oropharynx, etabliert. Grundsätzlich ergänzen sich TLS und TORS aufgrund ihrer onkologisch und funktionell ähnlichen Ergebnisse. Die Entscheidung für die eine oder andere Technik hängt weitgehend von den Präferenzen und Erfahrungen des Chirurgen ab. Ein erfahrener transoraler Chirurg könnte wahrscheinlich jeden beliebigen Tumor mit beiden Techniken erfolgreich entfernen. Dennoch kann es bestimmte Patienten und Umstände geben, bei denen eine Technik der anderen vorzuziehen ist. Bei sachgemäßer Anwendung können TLS und TORS bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren hervorragende, aber vor allem gleichwertige onkologische und funktionelle Ergebnisse erzielen.

Die klare 3D-Visualisierung und die optimale Beweglichkeit der Roboterpräparationsinstrumente machen die transorale robotisch assistierte Chirurgie zu einer äußerst vorteilhaften Technik, insbesondere im Bereich des Zungengrundes. Allerdings sind wir der Meinung, dass Tumoren im Kopf-Hals-Bereich mit begrenzter Mundöffnung und fehlender Einstellbarkeit bzw. Erreichbarkeit auch weiterhin alternativ mittels transoraler Lasermikrochirurgie behandelt werden sollten. Das sollte im Konzept einer onkologisch-chirurgisch ausgelegten HNO-Abteilung berücksichtigt werden, eine entsprechende Expertise und die passenden Ausbildungspfade sollten vorhanden sein.

Zusammengefasst kann die transoral robotisch assistierte Chirurgie die bisherigen konventionellen Operationsmethoden in Zukunft sinnvoll ergänzen, ohne sie vollständig abzulösen.

Literatur: