Hexapodogener Laryngospasmus

Fremdkörper im Larynx stellen eine seltene Entität dar. Die vorliegende Kasuistik schildert einen Vorfall, bei dem im Zuge der Nasopharyngoskopie bei einem 70-jährigen Patienten mit Atemnot vier Exemplare der Schwarzen Wegameisen nachgewiesen wurden. Nach Einholen zoologischer Expertise wurde die operative Entfernung in die Wege geleitet.

Fremdkörper sind in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde keine Rarität. Bei der Mehrzahl handelt es sich jedoch um aurale oder nasale Fremdkörper bei Kindern. Fremdkörper im Pharynx und Larynx stellen mit etwa 18% eine deutlich seltenere Entität dar. Die überwiegende Zahl der Fremdkörper kommt dabei im Bereich der Tonsillen, des Zungengrundes und des Hypopharynx zu liegen. Der Larynx ist mit 3% der Fremdkörper eine seltene Lokalisation.¹ In der klinischen Praxis handelt es sich hierbei zumeist um Fischgräten.

Der vorliegende Fallbericht schildert einen außergewöhnlichen Vorfall, bei dem Arbeiterinnen der Schwarzen Wegameise (Lasius niger) im Larynx und Pharynx eines 70-jährigen Patienten nachgewiesen wurden. Während ähnliche Fallberichte aus Süd- und Ostasien existieren,^2–4 finden sich keine entsprechenden Publikationen im europäischen Raum. Die klinische Brisanz solcher biologischen Fremdkörper ergibt sich aus ihrer mechanischen Präsenz und ihrem chemischen Wirkpotenzial. Arbeiterinnen der Unterfamilie der Schuppenameise (Formicinae), zu der auch Lasius niger zählt, haben anstelle eines Stachels ein Acidoporum, über welches Ameisensäure als Hauptbestandteil ihres Wehrsekrets versprüht oder direkt in Bissstellen appliziert werden kann.⁵ Der Kontakt dieser Säure mit Schleimhäuten kann lokale Reizreaktionen verursachen und im Bereich des Larynx zu einem Larynxödem bis hin zum Laryngospasmus führen.

Anamnese und klinische Untersuchung

Ein 70-jähriger Patient wurde mittels Rettungshubschrauber in die zentrale Notaufnahme des Krankenhauses Oberwart eingeliefert. Das Notfallteam berichtete bei der Übergabe von einem inspiratorischen Stridor und Dyspnoe am Einsatzort. Nach präklinischer Verabreichung von intravenösen Glukokortikoiden sowie Inhalationen von Adrenalin (1:1000) habe sich die Symptomatik des Patienten gebessert.

Bei der Erstuntersuchung in der zentralen Notaufnahme gab der Patient keine Atemnot mehr an, inspiratorischer Stridor und Heiserkeit waren nicht mehr vorhanden. Bei kardiorespiratorisch stabilem Patienten und persistierendem Globusgefühl erfolgte nach Abschluss der Erstuntersuchung die konsiliarische Vorstellung an der HNO-Abteilung.

Der Patient berichtete, unmittelbar vor dem Beginn der Symptome versucht zu haben, seinen Pool mithilfe eines Gartenschlauchs durch Ansaugen zu siphonieren. In der Folge sei eine ausgeprägte Hustenattacke aufgetreten und es habe sich Atemnot mit einem Einatemgeräusch entwickelt. In der HNO-Ambulanz klagte der Patient nur noch über ein persistierendes ausgeprägtes Globusgefühl.

Durch das HNO-Team erfolgte eine notfallmäßige Untersuchung. Der Patient präsentierte sich ohne in- oder exspiratorischen Stridor. In der direkten Inspektion zeigten sich Mundhöhle, Tonsillenlogen sowie die Rachenhinterwand unauffällig. Im Rahmen der anschließenden Nasopharyngoskopie fanden sich im Bereich des Aditus laryngis sowie des angrenzenden Pharynx vier leblose schwarze Ameisen (Abb.1a). Die Glottis, Subglottis sowie der restliche Pharynx zeigten sich frei von Fremdkörpern. Lediglich im mittleren Drittel der rechten Stimmlippe bestand ein kleines Hämatom.

Zoologische Expertise und die entsprechende Therapie

Nach topischer Anästhesie mit Lidocainspray erfolgte unter transnasal-videoendoskopischer Sicht der Versuch einer Bergung der Ameisen mittels indirekter Kehlkopfzange. Obwohl es gelang, eine Ameise zu fassen, riss der Körper vom fest verankerten Kopf ab (Abb. 1b).

Zur weiteren Therapieplanung erfolgte unverzüglich die Kontaktaufnahme mit Expert:innen der Zoologie an den Universitäten Graz und Innsbruck mit der Fragestellung, ob mit einem Loslassen der Beißwerkzeuge zu rechnen sei. Da das Loslassen der Beißwerkzeuge von der jeweiligen Art sowie vom Infektionsstatus der Tiere abhängt und nicht verlässlich vorhergesagt werden kann, wurde von den Expert:innen eine ehestmögliche operative Entfernung empfohlen.

Der Patient wurde daher nach entsprechender Aufklärung zügig zur Suspensionsmikrolaryngoskopie in Allgemeinanästhesie in den Operationssaal transferiert. Dort gelang die komplikationslose Entfernung der Ameisen (Abb.1c–d). Bis auf kleine Ödeme im Bereich der Bissstellen fanden sich keine weiteren Auffälligkeiten. In der gründlichen Inspektion konnten keine weiteren Formicinae gefunden werden.

Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos, in den durchgeführten Kontrollendoskopien zeigte sich stets ein unauffälliger postoperativer Befund. Die Entlassung konnte daher bereits am ersten postoperativen Tag erfolgen.

Diskussion

Fremdkörper im Larynx können aufgrund der unmittelbaren Nähe zu den oberen Atemwegen innerhalb kürzester Zeit zu einer lebensbedrohlichen Atemwegsobstruktion führen. Stridor, Speichelfluss und Giemen gelten dabei als typische Warnzeichen einer drohenden respiratorischen Insuffizienz.⁶ Im vorliegenden Fall präsentierte sich der Patient initial mit inspiratorischem Stridor und Dyspnoe, zeigte jedoch nach präklinischer Therapie durch den Notarzt bereits eine deutliche Besserung der Symptome. Dies verdeutlicht, dass auch bei rückläufiger Symptomatik eine weiterführende Diagnostik erforderlich bleibt, insbesondere wenn die Anamnese auf eine Fremdkörperaspiration hinweist.

Bemerkenswert war darüber hinaus die feste Verankerung der Ameisen in der laryngealen Schleimhaut. Trotz wiederholter Versuche einer transoralen Bergung mittels Fasszange gelang zunächst lediglich die Entfernung einzelner Körperanteile. Die Mandibeln der Insekten waren weiterhin fest in der Schleimhaut fixiert, wodurch eine vollständige Entfernung in Lokalanästhesie nicht möglich war. Dieses Verhalten ist biologisch plausibel, da die Mandibeln von Ameisen durch kräftige Adduktormuskeln geschlossen werden und auch nach dem Tod des Tieres über längere Zeit – beziehungsweise je nach Art auch dauerhaft – in ihrer Position verbleiben können. Die zoologische Konsultation bestätigte die geringe Wahrscheinlichkeit eines spontanen Öffnens der Beißwerkzeuge und beeinflusste damit maßgeblich die therapeutische Entscheidungsfindung.

Neben der mechanischen Reizung der Schleimhaut ist auch ein chemischer Effekt als Ursache der initialen Symptomatik denkbar. Vertreter der Unterfamilie Formicinae produzieren Ameisensäure, die bei Kontakt mit Schleimhäuten lokale Reizungen und Entzündungsreaktionen hervorrufen kann. Die im vorliegenden Fall beobachteten ödematösen Veränderungen im Bereich der Bissstellen sind am ehesten auf ein Zusammenspiel aus mechanischer Irritation und lokaler Entzündungsreaktion zurückzuführen. Das zusätzlich nachgewiesene Hämatom der rechten Stimmlippe könnte Ausdruck des vorausgegangenen Hustenanfalls oder der direkten Traumatisierung durch die Fremdkörper sein.

Der Fall unterstreicht ferner die Bedeutung der flexiblen Nasopharyngoskopie in der Akutdiagnostik bei Verdacht auf Fremdkörper im Bereich des Pharynx und Larynx. Erst durch die endoskopische Untersuchung konnte die Ursache der Beschwerden eindeutig identifiziert und die weitere Therapie geplant werden. Die anschließende Suspensionsmikrolaryngoskopie in Allgemeinanästhesie ermöglichte eine sichere und vollständige Entfernung der Fremdkörper unter optimalen Sichtverhältnissen.

Literatur: