30 Jahre gynäkologische Onkologie

Drei Jahrzehnte, die die gynäkologische Onkologie grundlegend verändert haben: von ersten zielgerichteten Therapien bis hin zur personalisierten Medizin. Univ.-Prof. Dr. Edgar Petru blickt zurück auf Meilensteine, Fortschritte und Herausforderungen der vergangenen 30 Jahre. Priv.-Doz. Dr. Thomas Bartl hingegen richtet den Blick nach vorn und skizziert, welche Innovationen, Technologien und Therapieansätze die nächsten Jahrzehnte prägen könnten.

Was hätten wir vor 30 Jahren nicht für möglich gehalten?

E. Petru: Ich hätte mir nicht vorstellen können, dass wir beim HR-positiven Mammakarzinom eine solche Dimension in der Qualität des Lebens und Überlebens mit den CDK4/6-Inhibitoren erreichen könnten. Die adjuvante Therapie mit Abemaciclib und Ribociclib zeigt uns, wie viel Hoffnung sich mittlerweile Patientinnen machen können, die sonst trotz Hormonrezeptorpositivität eine ungünstige Prognose aufweisen würden. Auch wäre es nicht vorstellbar gewesen, dass wir beim HER2-positiven Mammakarzinom mittlerweile viele Therapieoptionen haben. Hervorzuheben ist hier natürlich Trastuzumab Deruxtecan.

Was war der größte Erfolg in den letzten 30 Jahren?

E. Petru: Die Sentinellymphknotenbiopsie hat die operative Therapie des Mammakarzinoms revolutioniert.

Bei der medikamentösen Therapie, glaube ich, ist es Trastuzumab Deruxtecan, das mittlerweile auch fernab des HER2-neu überexprimierenden Mammakarzinoms relevante Ansprechraten auch bei anderen Entitäten aufweist.

Beim triple-negativen Mammakarzinom haben wir einen relevanten Fortschritt durch die Hinzugabe von Pembrolizumab zur neoadjuvanten Chemotherapie erreichen können. Die adjuvante Gabe von Olaparib beim BRCA-mutierten Mammakarzinom hat auch für das Überleben dieser Patientinnen neue Maßstäbe gesetzt.

PARP-Inhibitoren sind in der Therapie des platinsensitiven Ovarialkarzinoms nicht mehr aus dem Armamentarium der gynäkologischen Onkologie wegzudenken. Sowohl adjuvant als auch palliativ können sie für die betroffenen Menschen relevante Lebensqualität zugleich mit einer Verbesserung des Überlebens erreichen.

Beim Endometriumkarzinom und dem Zervixkarzinom haben wir ganz entscheidende Schritte zur Verbesserung der Prognose durch die Hinzunahme von Checkpoint-Inhibitoren erzielt. Relevant ist in diesem Zusammenhang, dass alle onkologisch tätigen Fachdisziplinen mittlerweile auch eine hohe Kompetenz beim Management von Immuntherapie-assoziierten Nebenwirkungen aufweisen. Das wiederum ist für die uns anvertrauten Patientinnen essenziell.

Was war der größte Irrtum der letzten 30 Jahre?

E. Petru: Einer war sicher, dass einige Onkologen geglaubt hatten, dass die Operation des Primärtumors beim metastasierten Mammakarzinom einen Vorteil bringen würde. Das hat sich nicht bestätigt.

Enttäuschend waren und sind die Ergebnisse mit PD-1- bzw. PD-L1-Antikörpern beim Ovarialkarzinom, obwohl hier sehr viele Studien mit den verschiedensten Substanzen von den verschiedensten pharmazeutischen Firmen durchgeführt wurden.

Was aus den letzten 30 Jahren sollte unbedingt bewahrt werden?

E. Petru: Aus der eigenen Erfahrung halte ich es für essenziell, Österreich als wichtigen Standort für internationale Studien zu erhalten. Nirgends können finanzielle Mittel so intelligent eingesetzt werden wie in kooperativen Studien mit höchster Qualität. Dadurch können wir als klinisch und vorklinisch forschende Ärztinnen und Ärzte ganz viel für unsere Patientinnen erreichen.

Gerade beim platinresistenten Ovarialkarzinom sind weiter dringendst internationale Studien notwendig. Die Entwicklung von Mirvetuximab Soravtansin hat uns gezeigt, dass auch in dieser sehr kritischen onkologischen Situation für Patientinnen mit Ovarialkarzinom relevante Fortschritte möglich sind.

Ich wünsche mir sehr, dass sich die Krankenhausträger endlich bewusst werden, was es bedeutet, Patientinnen aktuell die neuesten verfügbaren und hoffnungsvollen Therapien anbieten zu können. Das führt auch zu relevanter Kostenersparnis für die Allgemeinheit, da in Studien typischerweise ja die besonders motivierten und informierten Patientinnen eingeschlossen werden, die ohnedies die neuesten und teuren Therapien für sich reklamieren würden. Eine Veränderung des Arbeitsklimas in Institutionen zugunsten jener Ärztinnen und Ärzte, die klinische Studien durchführen, ist notwendig. Prüfärztinnen und Prüfärzten muss die maximale klinische und administrative Unterstützung geboten werden und sie dürfen keinesfalls in ihrer Tätigkeit von Menschen behindert werden, die keine Ahnung von einer Patientenversorgung haben.

Was werden wir in 30 Jahren rückblickend erstaunt betrachten?

T. Bartl: Wir werden vermutlich feststellen, dass viel Evidenz zu optimaler Diagnostik, Therapie, aber auch betreffend der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bereits vorgelegen ist, jedoch nicht konsequent Eingang in die klinische Routine gefunden hat und Patientinnen in Realität somit nicht zur Verfügung stand. Wir wissen, dass Konzepte wie „Enhanced Recovery After Surgery“ (ERAS) nicht flächendeckend umgesetzt werden, dass viele Kolleg:innen weiterhin unsicher im Umgang mit immunvermittelten Nebenwirkungen unter Checkpoint-Inhibitoren sind und dass Patientinnen, die für komplexe gynäkoonkologische Eingriffe an Schwerpunktzentren überwiesen werden, ein längeres 5-Jahres-Überleben aufweisen. Eine bessere Kommunikation zwischen Krankenhäusern verschiedener Versorgungsebenen, aber auch mit dem niedergelassenen Bereich könnte durch eine effektivere Lenkung der Patientinnenströme und eine verbesserte Standardisierung des diagnostischen und therapeutischen Managements größere prognostische Effekte erzielen als so manche therapeutische Innovation aus einer lange erwarteten Phase-III-Studie. In diesem Bereich zeigen Bemühungen nationaler wie internationaler Organisationen – wie jene der AGO Österreich und der ESGO –bereits Erfolge, und es ist zu erwarten, dass in den kommenden Jahren Patientinnen von verbesserten Strukturen, und einer vernetzteren Versorgung überproportional profitieren werden.

Was wird der größte Erfolg in den kommenden 30 Jahren sein?

T. Bartl: Die konsquente Abkehr von „Onesizefitsall“-Therapiekonzepten hin zu personalisierten Therapiestrategien – in der Gynäkoonkologie etwa Carboplatin/Paclitaxel für alle Malignome in allen Lebenslagen: Während Carboplatin/Paclitaxel aus der Therapie des high-grade serösen Ovarialkarzinoms auch in absehbarer Zeit nicht wegzudenken sein wird, ist das Extrapolieren auf andere Malignome wie seltene epitheliale Ovarialkarzinomhistologien oder fortgeschrittene Endometriumkarzinome im Spiegel neuerer Therapieoptionen zunehmend kritisch zu hinterfragen. Eine differenzierte Diagnostik und Behandlung, die zunehmende Bedeutung der Molekularpathologie und tumoragnostische Therapiekonzepte werden das Management in den kommenden Jahrzehnten prägen – und einerseits einen immer höheren Spezialisierungsgrad behandelnder Kolleg:innen erfordern, andererseits aufgrund besserer Patientinnenselektion und zielgenauerer Therapien mehr Fokus auf den langfristigen Erhalt gesundheitsbezogener Lebensqualität erlauben.

Was könnte der nächste große Irrtum in den kommenden 30 Jahren sein?

T. Bartl: Ich sehe uns in Mitteleuropa derzeit keinen offensichtlichen Holzweg beschreiten – vielfach kontrovers diskutierte Themen wie die mögliche Rolle der HIPEC im fortgeschrittenen und rezidivierten Ovarialkarzinom wurde auf Basis immer soliderer (negativer) Datenlage von den meisten Zentren verlassen; und die in anderen Teilen der westlichen Welt teils kategorische Ablehnung der Rolle der Molekularpathologie im Rahmen des FIGO-Stagings 2023 des Endometriumkarzinoms ist in Österreich kaum Thema. Ich hoffe, dass mein Blick auf die Entwicklung unseres Faches auch in den kommenden Jahren ebenso optimistisch bleiben wird.

Was sollte in den nächsten 30 Jahren unbedingt gewahrt bleiben?

T. Bartl: Die Diagnostik, Chirurgie und Systemtherapie fortgeschrittener gynäkologischer Malignome aus einer Hand, durch spezialisiert ausgebildete gynäkologische Onkolog:innen – zunehmend in Form eines standardisierten ESGO-Fellowships nach Erlangen des Facharztdiploms – ist ein europäisches Erfolgsmodell, das sich bewährt hat. Diese international standardisierte fachliche Professionalisierung stellt nicht nur den Zugang betroffener Patientinnen zu „Stateofthe art“-Diagnostik und -therapien sicher, sondern wahrt auch einen ganzheitlichen Blick auf gynäkoonkologische Patientinnen.