ECCO-Guideline zu Morbus Crohn

Im Rahmen des diesjährigen Kongresses der European Crohn‘s and Colitis Organisation (ECCO) wurden die aktualisierten Empfehlungen der ECCO zum medizinischen und chirurgischen Management des Morbus Crohn präsentiert.

Eine Reihe von neuen Medikamentenzulassungen und Publikationen zu chirurgischen Techniken hat bereits nach vier Jahren ein Update der zuletzt 2020 publizierten ECCO-Guideline erforderlich gemacht, so Dr. Tim Raine, Cambridge University Hospitals, Großbritannien. Für die Erstellung der neuen Leitlinie wurden die zu beantwortenden Fragen zunächst in internistische und chirurgische aufgeteilt. Insbesondere im chirurgischen Bereich hat sich die Evidenzlage in den letzten Jahren so deutlich verändert, dass eine komplett neue Literatursuche und Bewertung vorgenommen werden mussten. Empfehlungen wurden nach GRADE- und OXFORD-Methodologie ausgearbeitet und in der Task Force nach einem Konsensus-Verfahren abgestimmt.

Auch seit Langem angewandte Therapien wurden neu bewertet. Dies betrifft unter anderem die Anti-TNF-Biologika, die nun nicht mehr nur als Klasse, sondern als Einzelsubstanzen sowohl in der Induktions- als auch der Erhaltungstherapie bewertet werden. Auch mögliche Kombinationen werden in diesen Einschätzungen berücksichtigt. Der Begriff „konventionelle Therapien“ für Thiopurine, MTX etc. soll nicht mehr benützt werden, da er „die klinische Praxis der 1990er-Jahre reflektiert“, so Raine.

Es gibt keine „konventionellen Therapien“ mehr

Im Hinblick auf „alte“ Therapien wurden auch einige Herabstufungen vorgenommen. So werden Thiopurine als Monotherapie nicht mehr als Induktionstherapie empfohlen. Die Erhaltungstherapie mit Thiopurin-Monotherapie wurde auf eine „Kann“-Empfehlung reduziert. Für die exklusive enterale Ernährung besteht nun eine schwache Empfehlung, soweit gewisse Voraussetzungen (Adhärenz zu diätetischen Maßnahmen, Verfügbarkeit entsprechender Betreuung) erfüllt sind. Neue Therapien sind hinzugekommen. Sowohl das Anti-IL-23-Biologikum Risankizumab als auch der JAK-Inhibitor Upadacitinib werden nun mit 100% Konsens sowohl in der Induktions- als auch in der Erhaltungstherapie empfohlen. In „practice points“ werden bestehende Evidenzlücken und Kontroversen und ihre praktischen Auswirkungen beschrieben.

So kann nach wie vor kein evidenzbasierter Therapie-Algorithmus festgelegt werden, der die zeitliche Abfolge der mittlerweile zahlreichen verfügbaren Therapien bestimmt. Die Entscheidungen sollten daher im individuellen Fall anhand von Wirksamkeit, Sicherheit, Patientenpräferenzen und -charakteristika, Spezifika der Erkrankung sowie Kosten bzw. Zugang zu bestimmten Therapien getroffen werden. Die verfügbare Evidenz zu den unterschiedlichen Krankheitsmanifestationen (auch extraintestinal) sowie zu speziellen klinischen Situationen (Schwangerschaft, höheres Patientenalter) wird tabellarisch angeführt.

Crohn-Operationen gehören in Zentren mit hohem OP-Volumen

Hinsichtlich der chirurgischen Optionen im Management des Morbus Crohn unterstreicht die Leitlinie die Bedeutung eines adäquaten Timings, wie Assoc. Prof. Dr. Pär Myrelid vom Universitätsspital Linköping, Schweden, ausführt. Das bedeutet nicht nur, dass – wenig überraschend – elektiven Eingriffen gegenüber Notoperationen der Vorzug zu geben ist, sondern dass auch auf eine umfassende Operationsvorbereitung im Sinne einer präoperativen Optimierung des Patienten inklusive Sepsiskontrolle geachtet werden soll. Wenn machbar, sollte die präoperative Optimierung enterale Ernährung beinhalten. In jedem Fall sollte vor einer Crohn-OP diätologische Expertise herangezogen werden. Steroide sollten präoperativ ausgeschlichen werden, ein Absetzen einer Biologikatherapie wird nicht empfohlen. Myrelid weist darauf hin, dass die Daten für Anti-TNF-Therapien, Vedolizumab und Ustekinumab kein erhöhtes postoperatives Risiko zeigen, während für andere Biologika und JAK-Inhibitoren keine ausreichende Evidenz vorhanden ist. Die Eingriffe sollten in Zentren mit hohem Volumen und vorzugsweise laparoskopisch durchgeführt werden. Endoskopische Nachkontrolle wird nach sechs bis zwölf Monaten empfohlen, ebenso eine verlängerte Thromboseprophylaxe nach Entlassung aus dem Krankenhaus. Bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko soll postoperativ eine prophylaktische medikamentöse Therapie begonnen oder weitergeführt werden. Betreffend perianale Operationen werden detaillierte Empfehlungen zu Operationsmethoden und einem möglichen Einsatz von Stammzellen gegeben. Fibrinkleber und Fistel-Plugs werden nicht empfohlen. Für das Management perianaler Erkrankung wurde ein detaillierter Algorithmus entwickelt.

Die neue ECCO-Leitlinie wird in Kürze imJournal of Crohn‘s and Colitis publiziert.