Fallbeispiel: retrograde cricopharyngeale Dysfunktion (R-CPD)

Ein 24-jähriger männlicher Patient stellte sich mit einer Unfähigkeit zu rülpsen sowie ausgeprägtem Meteorismus und anhaltendem abdominellem Spannungsgefühl vor. Die Symptomatik bestand seit der Kindheit, eine symptomatische Therapie mit Simethicon blieb wirkungslos.

Die retrograde cricopharyngeale Dysfunktion (R-CPD) ist ein selten beschriebenes funktionelles Syndrom, das durch die fehlende Fähigkeit zum Rülpsen bzw. Aufstoßen gekennzeichnet ist. Pathophysiologisch liegt eine Dysfunktion des oberen Ösophagussphinkters (UES) zugrunde. Aufgrund der geringen Bekanntheit sowie der unspezifischen Symptome erfolgt die Diagnosestellung oft erst nach Jahren. Der Artikel beschreibt die klinische Präsentation, pathophysiologische Aspekte und therapeutische Optionen der R-CPD anhand eines klinischen Falles.

Fallbeschreibung

Ein 24-jähriger männlicher Patient stellte sich mit einer anamnestisch seit der Kindheit bestehenden Unfähigkeit zu rülpsen sowie ausgeprägtem Meteorismus und anhaltendem abdominellem Spannungsgefühl vor. Eine subjektive Symptomlinderung erreichte der Patient ausschließlich durch bewusstes Auslösen eines Würgereizes mit nachfolgendem Abgang von Luft – ohne Hinweis auf Regurgitation von Nahrung oder Mageninhalt. Die Symptomatik wurde insbesondere durch kohlensäurehaltige Getränke sowie gasbildende Nahrungsmittel deutlich verstärkt. Im Verlauf kam es zu einem unbeabsichtigten Gewichtsverlust von ca. 7kg innerhalb von neun Monaten.

Als relevante Vorerkrankungen bestanden eine Depression sowie eine Hypothyreose, die mit Escitalopram sowie Levothyroxin behandelt wurden. Die bislang durchgeführte Diagnostik war ohne richtungsweisende Befunde geblieben. Eine Ösophagogastroduodenoskopie zeigte lediglich eine etwa 3cm große axiale Hiatushernie bei ansonsten unauffälligem Befund; eine Helicobacter-pylori-assoziierte Gastritis sowie eine eosinophile Ösophagitis wurden histologisch ausgeschlossen. Das Videoschluckakt-Röntgen ergab eine ausgeprägte Luftansammlung im Magenfundus. Eine symptomatische Therapie mit Simethicon blieb wirkungslos.

Zur weiteren Abklärung erfolgten eine High-Resolution-Manometrie (HRM) sowie eine 24-h-pH-Impedanzmessung (Abb.1). In der HRM zeigte sich eine regelhafte Öffnung des oberen und unteren Ösophagussphinkters (UES) im Rahmen der Schluckversuche bei erhöhtem Basaltonus des UES. In der tubulären Speiseröhre fanden sich überwiegend ineffektive und fehlgeschlagene Schluckakte mit reduzierter Kontraktionskraft (medianer DCI 144mmHgxsxcm) ohne Erfüllung der Kriterien einer Motilitätsstörung nach der Chicago-4.0-Klassifikation.

© Med Uni Graz

Abb. 1: High-Resolution-Manometrie mit Impedanz in getrennter (links) und überlagerter (rechts) Darstellung beim Schlucken von kohlesäurehaltigem Mineralwasser. Niedrige Impedanz (violett) entspricht Flüssigkeiten, hohe Impedanz (weiß/transparent) entspricht Gas. Es zeigt sich eine hohe Impedanz unterhalb des oberen Ösophagussphinkters nach dem Schluck mit einer fehlenden Öffnung des oberen Ösophagussphinkters, welche erst durch einen erneuten Schluck mit regelhafter Öffnung der Ösophagussphinkter abfällt

Im Rahmen eines Provokationsmanövers mit kohlensäurehaltigem Mineralwasser konnte initial ein regelrechter Schluck beobachtet werden. In der Impedanzmessung zeigte sich jedoch ein retrograder Gasaufstieg im Ösophagus ohne begleitende Relaxation des UES. Das Gas sammelte sich im proximalen Ösophagus („Airtrapping“) und wurde erst durch einen erneuten Schluck wieder in den Magen transportiert. Dieses Muster konnte in der nachfolgenden 24-h-pH-Impedanzmessung mehrfach in Kombination mit einer Aerophagie reproduziert werden. In Zusammenschau der klinischen Symptomatik und der Befunde wurde die Diagnose einer retrograden cricopharyngealen Dysfunktion gestellt.

Pathophysiologie und klinische Manifestation

Die R-CPD beruht auf einer gestörten Relaxationsfähigkeit des oberen Ösophagussphinkters bei retrogradem Gasaufstieg. Der M. cricopharyngeus ist hierbei wesentlich für die Aufrechterhaltung des basalen Sphinktertonus verantwortlich und verhindert physiologisch sowohl den inspiratorischen Lufteinstrom in den Ösophagus als auch den retrograden Übertritt von Mageninhalt in Ruhe. Bei Patient:innen mit R-CPD bleibt die physiologische Sphinkterrelaxation bei Dehnung des proximalen Ösophagus durch aufsteigendes Gas aus, was zu einer intraluminalen Druckerhöhung mit nachfolgendem Völlegefühl und thorakalem Druckgefühl führt. Das Gas wird in der Folge antegrad wieder in den Magen zurückbefördert, was oft als gurgelndes Geräusch wahrgenommen wird.

Klinisch manifestiert sich die Erkrankung typischerweise durch die Unfähigkeit zu rülpsen sowie die weiteren Kardinalsymptome persistierendes Völle-/Druckgefühl, Gurgelgeräusche und exzessive Flatulenz. Weitere unspezifische Symptome umfassen Übelkeit, Singultus, Dysphagie, Globusgefühl, erschwertes Erbrechen und Anorexie. Die Beschwerden werden charakteristischerweise durch kohlensäurehaltige Getränke verstärkt. Es handelt sich um eine seltene Erkrankung; viele Betroffene identifizieren die Ursache ihrer Symptome eigenständig. Die Ätiologie ist ungeklärt, es bestehen jedoch Hinweise auf eine Assoziation mit psychiatrischen Komorbiditäten, insbesondere Angststörungen.

Diagnostik

Standardisierte Diagnosekriterien existieren bislang nicht. Die Diagnose basiert auf der typischen Anamnese in Kombination mit objektivierbaren funktionellen Auffälligkeiten in der High-Resolution-Manometrie und Impedanzmessung. In der HRM wurden unter anderem ein erhöhter basaler UES-Druck, eine verlängerte UES-Zone, eine fehlende Relaxation bei retrogradem Gasaufstieg sowie eine erhöhte Rate ineffektiver Schluckakte beschrieben. Ein Provokationsmanöver mit kohlensäurehaltigem Getränk wird zur Demaskierung der Pathologie empfohlen. Die 24-h-pH-Impedanzmessung dient primär dem Ausschluss relevanter gastroösophagealer Refluxerkrankungen und ermöglicht die longitudinale Erfassung von Aerophagie und Airtrapping.

Therapie

Die Injektion von Botulinumtoxin in den M. cricopharyngeus stellt die Therapie der ersten Wahl dar. Durch die reversible Denervation wird der erhöhte Sphinktertonus reduziert. In der Literatur werden Dosierungen zwischen 25 und 100I.E. beschrieben, wobei höhere Dosierungen mit geringeren Rezidivraten assoziiert sind. Die berichtete Ansprechrate bei einmaliger Applikation liegt bei über 90%, wobei ein Großteil der Patient:innen auch über die Wirkdauer des Botulinumtoxins hinaus dauerhaft beschwerdefrei bleibt.

Dieser nachhaltige Therapieeffekt spricht für einen zumindest partiell erlernten pathophysiologischen Mechanismus. Die temporäre pharmakologische Relaxation des M. cricopharyngeus scheint das Wiedererlernen des physiologischen Rülpsreflexes zu ermöglichen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählt eine transiente Dysphagie; weitere mögliche Komplikationen sind Regurgitation, Refluxsymptomatik und Dysphonie. Alternative Therapieansätze wie die Ballondilatation oder die cricopharyngeale Myotomie sind bislang nur in Einzelfällen beschrieben und sollten therapierefraktären Patient:innen vorbehalten bleiben. Ergänzend kann auch eine logopädische Mitbetreuung sinnvoll sein. Zuletzt wurde in einem Fallbericht eine Hypnose als Therapie erfolgreich angewendet.

Die retrograde cricopharyngeale Dysfunktion sollte bei entsprechender Symptomkonstellation differenzialdiagnostisch bedacht werden, um eine zeitgerechte Diagnosestellung zu ermöglichen. Eine erhöhte klinische Aufmerksamkeit ist notwendig, um die bislang unterdiagnostizierte Erkrankung besser zu erfassen. Aktuell stellt die Injektion von Botulinumtoxin in den M. cricopharyngeus die Therapie der Wahl dar, wenngleich weitere Studien zur Optimierung und Evaluierung der Behandlungsstrategien erforderlich sind.