Lymphomatoide Papulose bei Kindern und Jugendlichen

Die lymphomatoide Papulose ist eine meist gutartig verlaufende, chronisch-rezidivierende Erkrankung, die histopathologisch maligne Lymphomerkrankungen imitieren kann. Diagnostisch ist die Korre-lation des klinischen Bildes und Verlaufes mit dem histopathologischen Befund von Bedeutung. Eltern betroffener Kinder sollten über die grundsätzlich gute Prognose, aber auch über das assoziierte erhöhte Malignomrisiko aufgeklärt werden.

Die lymphomatoide Papulose (LyP) ist eine seltene, chronisch-rezidivierende, CD-30⁺ T-Zell-lymphoproliferative Erkrankung, welche Erwachsene und seltener Kinder, Jugendliche und sogar Säuglinge betreffen kann.¹ Buben sind etwas häufiger als Mädchen betroffen.^1,2 Bedeutend ist die Diskrepanz zwischen dem meist gutartigen, klinischen Verlauf und dem scheinbar malignen histopathologischen Befund, welcher je nach Subtyp ein Hodgkin-Lymphom, eine Mycosis fungoides (MF) oder ein primär kutanes anaplastisch-großzelliges Lymphom (C-ALCL) imitieren kann.^1,3 Die Ätiologie der LyP ist unbekannt. Viruserkrankungen wie das humane T-lymphotrope Virus 1, Herpes- oder Retroviren könnten möglicherweise eine Rolle spielen.¹

Hautstatus

Im klinischen Hautstatus finden sich erythematöse, papulonoduläre Hautveränderungen in verschiedenen Stadien, welche ein ulzeriertes oder nekrotisches Zentrum aufweisen können. Bevorzugt sind die Extremitäten befallen, am zweithäufigsten der Stamm. Die Läsionen können jedoch am gesamten Integument auftreten. Die LyP kann außerdem mit Juckreiz einhergehen, aber auch asymptomatisch sein.^1,2

Klinischer Verlauf

Charakteristisch ist der selbstlimitierte, chronisch-rezidivierende Verlauf mit zwischenzeitlicher Abheilung und anschließend neuerlicher Eruption der Läsionen („waxing and waning“). Die Episoden dauern einige Wochen mit einem anschließenden, symptomfreien Intervall von einigen Monaten. Auch das Auftreten einer einzelnen Episode und einer kompletten Spontanremission ist möglich. Eine dauerhafte Krankheitslast ist in wenigen Fällen beschrieben.¹ Nach Abheilung der Läsionen kann es zu Narbenbildung, Hyper- oder Hypopigmentierungen kommen.²

Diagnostik

Auf dem Weg zur richtigen Diagnose vergeht bei Kindern und Jugendlichen durchschnittlich mehr als ein Jahr.¹ Aufgrund des Lokalbefundes kommt es in der Praxis häufig zu klinischen Fehldiagnosen wie Arthropodenreaktionen, Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA), nodulärer Form einer chronischen Prurigo oder Follikulitis.^1,2 Bei Verdacht auf eine LyP sollte eine Hautbiopsie mit immunhistochemischen Färbungen durchgeführt werden. Anhand des histopathologischen Bildes ist die Abgrenzung zu kutanen Lymphomerkrankungen, in erster Linie dem C-ALCL und einer großzellig transformierten MF, oft nicht möglich. Hier ermöglicht erst die klinisch-histopathologische Korrelation aus rezidivierenden, papulonekrotischen Hautveränderungen und den meist CD30⁺ atypischen Lymphozyten im histopathologischen Befund die Diagnose.^1,2

Histopathologie

Eine LyP kann histopathologisch vielgestaltig auftreten und wird in 5 Subtypen (Tab.1) unterteilt, welche jeweils verschiedene Lymphome imitieren können. Am häufigsten tritt Subtyp A auf. Als Gemeinsamkeit aller histopathologischen Subtypen findet sich ein atypisches anaplastisches CD30⁺ lymphozytäres Infiltrat, in 5–10% der Fälle kann dieser Marker aber auch fehlen. Die Lymphozyten sind meist CD4⁺ oder CD8⁺ oder doppelpositiv für die beiden Marker. Doppelnegativität hingegen ist in nur wenigen Fällen beschrieben.^1–3 Bei der LyP kann es außerdem zu einem Verlust der Zellmarker CD2, CD5 und CD7 kommen. In ungefähr zwei Dritteln der Fälle findet sich ein monoklonales T-Zell-Rezeptor-Rearrangement.⁴

LyP versus PLEVA

Bei LyP zeigen sich Papeln und Noduli mit Krusten oder Nekrosen in verschiedenen Stadien, welche ohne Therapie heilen und meist rezidivieren. Bei PLEVA kommt es zu einem plötzlichen Auftreten von erythematösen Makeln und entzündlichen Papeln und in weiterer Folge zu Hämorrhagie, Verkrustung und Schuppung. Histopathologisch besteht bei LyP meist ein CD30⁺ lymphozytäres Infiltrat, bei PLEVA meist CD8⁺/CD30⁺ Lymphozyten.¹ Die Differenzialdiagnose ist insbesondere bei CD30⁺ LyP oder CD30⁺ PLEVA erschwert und sollte dann anhand des klinischen Verlaufes erfolgen.^1,6

Sekundäre Lymphome bei LyP

Kinder und Jugendliche mit LyP haben ein 87-fach erhöhtes Risiko, ein sekundäres Lymphom zu entwickeln, im Vergleich zu nicht betroffenen Gleichaltrigen. Wobei hier zu erwähnen ist, dass die Inzidenz hämatoonkologischer Erkrankungen bei Kindern sehr gering ist.¹ In größeren pädiatrischen Kohorten wurde in 5–10% die Entwicklung eines hämatologischen Malignoms beobachtet.^1,2 Risikofaktoren für Sekundärlymphome sind höheres Alter bei Erstmanifestation der LyP, männliches Geschlecht, häufige Episoden oder dauerhafte Symptomatik, T-Zell-Rezeptor-Monoklonalität sowie die histopathologischen Subtypen B und C. Bei den sekundären Lymphomen handelt es sich meist um eine MF oder ein ALCL, welche bei Kindern mit einer guten Prognose assoziiert sind. Sekundärlymphome können vor, während oder nach Erstmanifestation der LyP auftreten.^1,3

Therapie

Watch and wait

Die derzeit verfügbare Therapie hat keinen Einfluss auf die Bildung sekundärer Lymphome und ist daher nicht zwingend erforderlich. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, kann bei fehlendem Leidensdruck und nur einzelnen Läsionen eine Watch-and-wait-Strategie gewählt werden.^1,2

Therapieoptionen

Bei quälendem Juckreiz oder hoher Krankheitslast mit Narbenbildung können mittelstarke bis starke topische oder intraläsionale Steroide verabreicht werden. Auch Narrowband-UVB und PUVA kommen zum Einsatz. Bei ausgeprägtem Befall ist auch der erfolgreiche Einsatz von niedrig dosiertem Methotrexat beschrieben. Antibiotische Therapie sollte nur bei Superinfektion der Läsionen zur Anwendung kommen. Präventiv kann ein antiseptisches Waschgel zum Duschen empfohlen werden.^1,2

Prognose und Nachsorge

Grundsätzlich haben Kinder, die an einer LyP erkranken, eine gute Prognose mit einem 10-Jahres-Überleben von bis zu 100%. Des Weiteren kommt es bei Kindern im Gegensatz zu Erwachsenen seltener zu sekundären Lymphomen und häufiger zu einem milderen klinischen Verlauf mit Spontanremission.³

Lebenslanges Screening

In größeren pädiatrischen Kohorten wurde in 5–10% der Kinder und bis zu 22 Jahre nach Erstmanifestation der LyP das Auftreten von Sekundärlymphomen beobachtet. Daher wird ein jährliches Malignomscreening für mindestens 15 Jahre empfohlen.^1,2 Es gibt diesbezüglich keine konkreteren Empfehlungen. Die Untersuchungen können den klinischen Status sowie eine Laborkontrolle inklusive Differenzialblutbild, gegebenenfalls eine Leukozytentypisierung, Organfunktionsparameter und eine Elektrophorese enthalten. Des Weiteren kann eine Sonografie der Lymphknotenstationen durchgeführt werden.

Literatur: