Neue AHA/ACC-Leitlinie zur Lungenembolie

Die American Heart Association (AHA) und das American College of Cardiology (ACC) veröffentlichten kürzlich erstmals eine Leitlinie zur Lungenembolie, die ein präzises fünfstufiges System zur Risikostratifizierung und Therapie einführt. Der Fokus liegt auf der hämodynamischen Stabilität.

Die „2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN-Leitlinie zur Beurteilung und Behandlung der akuten Lungenembolie bei Erwachsenen“ enthält umfassende Empfehlungen zur Beurteilung, Behandlung und Nachsorge von erwachsenen Patient:innen (≥18 Jahre) mit akuter Lungenembolie (PE).¹ Zentraler Bestandteil ist ein neues System zur klinischen Klassifikation der PE. Bislang wurde die PE in drei Kategorien eingeteilt: niedriges Risiko, submassiv oder massiv (nach American Heart Association; AHA) bzw. niedriges, intermediäres oder hohes Risiko (nach European Society of Cardiology; ESC). Das neue System erweitert dieses Schema auf fünf Kategorien (A–E), die von subklinischer (zufällig festgestellter, asymptomatischer) PE bis hin zum kardiopulmonalem Versagen reichen und mehrere Unterkategorien umfassen.

In den schwereren Kategorien können Patient:innen anhand eines „respiratorischen Modifikators“ zusätzlich danach klassifiziert werden, ob ausgeprägte respiratorische Auffälligkeiten vorliegen. Diese Modifikatoren wurden erstmals in einer großen Leitlinie eingeführt und tragen dem Umstand Rechnung, dass eine Lungenembolie auch bei erhaltenem systolischem Blutdruck schwer verlaufen kann. Obwohl die Leitlinie den Fokus auf die akute PE legt, behandelt sie auch Aspekte des postakuten Managements, einschließlich Einsatz und Intensität der Antikoagulation, Umgang mit Residualsymptomen, Rückkehr zur körperlichen Aktivität sowie den Umgang mit Angst — Bereiche, die in früheren Leitlinien teilweise nicht berücksichtigt wurden.

Angesichts mehrerer laufender Studien, darunter mindestens drei große Studien zur Rekanalisation (HI-PEITHO, PRAGUE-26 und PEITHO-3), deren Ergebnisse in den kommenden Monaten erwartet werden, dürften sich Risikostratifizierung, Therapieansätze und das Management von Post-PE-Syndromen weiterentwickeln.

Wichtige Empfehlungen im Überblick

• Bei Patient:innen mit Verdacht auf Lungenembolie und einer klinischen Vortestwahrscheinlichkeit <50% kann eine Lungenembolie anhand eines altersangepassten D-Dimer-Wertes, der YEARS-Kriterien oder aufgrund von beidem ausgeschlossen werden.

• Zur Diagnose wird eine CT-Lungenangiografie bevorzugt; ist diese kontraindiziert, sollte eine Ventilations-Perfusions-SPECT in Betracht gezogen werden.

• Zur Bestimmung der klinischen Kategorie sollten Symptome, klinische Schweregrade (wie vereinfachter PE-Schweregradindex), die Lage des Thrombus (ob auf subsegmentale Gefäße beschränkt), Troponinwerte, bildgebende Marker für eine rechtsventrikuläre Dysfunktion, einen transitorischen oder normotensiven Schock (erhöhtes Laktat oder niedriger Herzindex) und eine manifeste hämodynamische Instabilität sowie der Atemstatus berücksichtigt werden.

• Bei Patient:innen mit zufällig festgestellter Lungenembolie oder solchen ohne Anzeichen einer schweren Erkrankung (Kategorien A–B) ist eine Behandlung zu Hause oder eine frühzeitige Entlassung unter Gabe eines direkt wirkenden oralen Antikoagulans sinnvoll.

• Bei den meisten hospitalisierten Patient:innen (Kategorien C1–E1) ist niedermolekulares Heparin dem unfraktionierten Heparin vorzuziehen.

• Rekanalisationsstrategien (einschließlich mechanischer Thrombektomie und kathetergestützter Fibrinolyse) sind bei Patient:innen mit hämodynamischer Instabilität (Kategorie E1) sinnvoll, doch beibt ihre Nützlichkeit bei weniger schwerer Erkrankung (Kategorien C2–D2) ungewiss.

• Bei refraktärem kardiogenem Schock (Kategorie E2) kann eine extrakorporale Membranoxygenierung in Betracht gezogen werden.

• Vena-cava-inferior-Filter sind bei Patient:innen mit einer absoluten Kontraindikation für eine Antikoagulation sinnvoll.

• Die Entscheidung, ob die Antikoagulation langfristig (über 3–6 Monate hinaus) fortgesetzt werden soll, sollte sich nach dem Vorliegen einer Krebserkrankung, vorübergehenden oder anhaltenden Risikofaktoren sowie dem Blutungsrisiko richten. (red)