Psychopharmaka in der Schwangerschaft und postpartal

Die Schwangerschaft und das erste Jahr postpartal sind eine Zeit von höchster Vulnerabilität. Das Risiko, erstmalig oder wiederholt psychiatrisch zu erkranken, ist ebenfalls erhöht. Eine Herausforderung stellt die Schwangerschaft auch für Frauen, die bereits psychiatrisch erkrankt sind, dar. Was ist zu beachten, wo liegen die Schwierigkeiten und welche Therapien sind möglich?

Psychiatrische Patientinnen in der klinischen Praxis befinden sich mehrheitlich im gebärfähigen Alter. Als Teil der ärztlichen Tätigkeit sollte die Wahl der Medikation auf einer fundierten Basis mit dem Kalkül einer möglichen unerwarteten/ungeplanten Schwangerschaft beruhen. Mehr als 50% aller Schwangerschaften sind ungeplant,¹ und über 80% aller Frauen werden vor dem 44. Lebensjahr (Lj.) Mütter.²

Die Schwangerschaft ist, sozialpsychiatrisch gesehen, ein „life event“. Schwerwiegende Lebensereignisse, wie Hochzeiten, Todesfälle u.Ä., können psychiatrische Erkrankungen auslösen oder Rückfälle bedingen. Der „life event“ Schwangerschaft ist nicht vergleichbar mit anderen Lebensereignissen, da er die höchste Anpassungsleistung überhaupt erfordert.

Die Schwangerschaft und das erste Jahr postpartal stellen in der Lebenszeit der Frau eine Zeit von höchster Vulnerabilität und Wahrscheinlichkeit, erstmalig oder wiederholt psychiatrisch zu erkranken, dar.

In der Gruppe der Frauen mit bestehender schwerer psychiatrischer Grunderkrankung und Kinderwunsch, wie z.B. bipolarer Erkrankung oder Psychosen, ist von dem Absetzen einer Erhaltungstherapie abzuraten.³ Die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls ist ohne Medikation deutlich erhöht und liegt bei rezidivierender depressiver Störung bei über 70% ohne Medikation und bei 85% bei bipolarer Störung.⁴

Klinisches Fallbeispiel

Die 31-jährige Barbara hat seit dem 19. Lj. eine bipolare Störung. Seit Jahren war sie stabil mit Quilonorm ret. 450-mg-Tabletten (Lithiumcarbonat) ½-0-0-1. Diese Medikation wurde etabliert, nachdem sie Antipsychotika nicht vertragen hatte. Auf Aripiprazol und auf Quetiapin hatte sie zunächst mit einer Akathisie und „restless legs“ reagiert. Bei Schlafstörungen nahm Barbara zumeist eine ½ Tbl. Zoldem, was etwa einmal pro Monat der Fall war. Barbara arbeitete als Volksschullehrerin und war seit 2 Jahren mit Paul, einem Versicherungsmakler, verheiratet, als plötzlich ihre Regel ausblieb.

Was würden Sie Barbara bezüglich ihrer Medikation empfehlen?

Barbara ruft ihre praktische Ärztin an, welche ihr unmittelbar empfiehlt, sicherheitshalber alle Medikamente abzusetzen, wenn sie die SS behalten wolle. Eine Woche später kann Barbara nicht einschlafen, ihre Gedanken rasen, sie wälzt sich hin und her, sie kann nicht aufhören zu denken, es wirkt, als würden die Assoziationen schneller. Am nächsten Tag, nachdem sie die ganze Nacht nicht geschlafen hatte, hat sie das Gefühl, dass sie ihre Gedanken hören kann.

Ihr besorgter Ehemann Paul bringt sie in eine psychiatrische Klinik, wo sie folgende Medikamente erhält: Lorazepam 2,5mg 1-0-1-0 und Olanzapin 10-mg-Tabletten 1-0-0-1.

Minimiere die Anzahl der exponierten Medikamente

Ein wichtiger Leitsatz lautet, dass die Anzahl der verschiedenen exponierten Medikationen minimiert werden sollte (z.B. Medikament 1, Medikament 2 usw.). Im Fallbeispiel oben waren es somit bereits 4 verschiedene Medikamente. Normalerweise sind, wenn psychiatrische Medikation nach dem Absetzen aufgrund von einem Rückfall reetabliert wird, die Anzahl und die Dosierung der nötigen Medikamente höher als die ursprüngliche Erhaltungsmedikation.

Die unbehandelte mütterliche psychiatrische Erkrankung

Die Exposition des Fetus in Hinblick auf die maternale psychiatrische Erkrankung ist auch zu vermeiden. Wenn der Fetus der unbehandelten mütterlichen psychiatrischen Erkrankung ausgesetzt ist, bedeutet das höhere Raten der Frühgeburtlichkeit, niedriges Geburtsgewicht, Präeklampsierisiko, Gestationsdiabetes, höhere kindliche Cortisolspiegel, reduzierter Muskeltonus und -aktivität, schwächere Reflexe, allgemein schlechterer kindlicher Gesundheitszustand.^5–7

Die symptomatische mütterliche Erkrankung bedeutet Stress für Mutter und Kind. Dies lässt sich am ehesten bei einer unbehandelten Angststörung nachvollziehen. Stress wirkt sich über die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse auf das Immunsystem aus, beeinflusst das Mikrobiom und die Epigenetik. Zudem hat Stress negative Auswirkungen auf die neurobiologische Entwicklung des Kindes. Dadurch werden ungünstige neonatale Outcomes begünstigt, z.B. Frühgeburtlichkeit, niedriges Geburtsgewicht, Entwicklungsverzögerungen, Verhaltensprobleme und kindliche psychische Störungen.

Antidepressiva

Bezüglich der konkreten Anwendung von Psychopharmaka in der SS lässt sich festhalten, dass die Gruppe der Antidepressiva nicht teratogen ist. Die erste Wahl wären hier die Gruppe der SSRIs, und da die Vertreter Sertralin und Citalopram/Escitalopram. Die Wahrscheinlichkeit eines neonatalen Adaptionssyndroms ist mit der Anwendung von Antidepressiva erhöht. Das neonatale Adaptionssyndrom betrifft etwa 25% der Säuglinge (mit und ohne Medikamentenexposition). Symptome, die auftreten können, betreffen die neuromuskuläre und autonome Regulation des Säuglings nach der Geburt. Es können Verdauungsprobleme, Zittrigkeit und erhöhter Muskeltonus bzw. erhöhte Atemfrequenz auftreten, welche sich nach maximal 10 Tagen normalisieren.

Antipsychotika

Die Gruppe der Antipsychotika ist ebenfalls nicht teratogen. Nicht zu empfehlen (aufgrund der Nebenwirkungen) ist Clozapin in der SS. Bei Aripiprazol gibt es zwar gute Evidenz in der SS, es führt jedoch bei Stillversuchen aufgrund der Dopamin-agonistischen Komponente zu einem Sistieren des Milchflusses bei manchen Patientinnen. Manche Antipsychotika (z.B. Olanzapin) erhöhen das Risiko für das Auftreten eines Gestationsdiabetes. Auch die Einnahme von Antipsychotika während der SS kann zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines Auftretens von einem neonatalen Adaptionssyndrom führen.

Postpartal kann die Gabe von Antipsychotika, hier als erste Wahl Quetiapin, den Mangel von Östrogenen ein wenig ausgleichen, da Quetiapin die durch den Östrogenabfall frei gewordenen Dopamin-Rezeptoren besetzt. Zudem gibt es für Quetiapin die besten Erfahrungen in Hinblick auf die Ermöglichung der nächtlichen Kindesversorgung trotz Schlafmedikation. Bei niedrig dosiertem Quetiapin (25mg bis 50mg) ist es Müttern möglich, das Kind zu hören, zu versorgen und anschließend weiterzuschlafen.

Antipsychotika erhöhen das Risiko für neurologische Entwicklungsprobleme der exponierten Feten nicht. Diesbezüglich gab es 411251 Mutter-Kind-Paare, welche retrospektiv untersucht wurden.⁸

Stimulanzien

Die Gruppe der Stimulanzien kann auch während der SS zur Anwendung kommen. Dies inkludiert Lisdexamphetamin (Elvanse), Methylphenidat (Ritalin) und Atomoxetin (Strattera).

Medikamente, die NICHT (als 1. Wahl) empfohlen werden können

Lithium – diskret erhöhtes Risiko für kardiale Malformation. Für das Stillen nicht geeignet. Valproat, Topiramat und Carbamazepin sind teratogen (10% fetale Malformationen). In der Gruppe der Antiepileptika stellt Lamotrigin die beste Wahl dar. Für Pregabalin ist die Datenlage weiterhin kontroversiell und mangelhaft. Für Anti-craving-Medikamente wie Naltrexon (Revia) ist ebenso keine Anwendung in der Schwangerschaft empfohlen.

Benzodiazepine sind zwar nicht teratogen, können jedoch um den Geburtszeitraum herum zu Problemen aufgrund von neonatalem Adaptionssyndrom und „floppy infant syndrome“ führen. Das neonatale Adaptionssyndrom kann mit Sedierung, Hypertonus, Trinkschwierigkeiten und Zyanose einhergehen. Das „floppy infant syndrome“ kann mit schwachem Muskeltonus, Lethargie und Temperaturregulationsstörung über mehrere Wochen anhalten. Seltene Komplikation können Krampfanfälle sein.

Der Vollständigkeit halber sei hier erwähnt, da häufig der Bedarf an Schmerzmedikation besteht, dass die Anwendung von NSAR (Aspirin, Ibuprofen etc.) nach der 28. SSW aufgrund der Gefahr eines vorzeitigen Verschlusses des fetalen Ductus Botalli kontraindiziert ist. Mittel der Wahl ist Paracetamol (Mexalen).

Stillen

Obwohl Muttermilch als beste Form der Ernährung für Neugeborene gilt, ist Stillen unter Psychopharmaka häufig mit Schwierigkeiten verbunden. In dem Moment, in dem die Frau Medikamente nimmt, wird sie im Krankenhaus durch Pädiater und Gynäkologen meist zum Abstillen beraten. Zudem wünscht sich der Pädiater meist eine Monotherapie. Das Stillen unter Psychopharmaka ist sowohl mit Antipsychotika als auch mit Antidepressiva, unter guter Beobachtung des Kindes, möglich.

Eine Ausnahme stellen frühgeborene Kinder (Geburt vor der vollendeten 37. SSW) als auch Kinder mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen jeglicher Art dar. Zudem sind Frauen, die unter psychiatrischen Symptomen leiden, häufig nicht in der Lage zu stillen, es kann zu diversen Problemen kommen, z.B. vermindertem Antrieb oder anderer depressiver Symptomatik. Für traumatisierte Frauen und Frauen mit Beziehungsstörungen kann das Zulassen von Haut-zu-Haut-Kontakt und zuviel Nähe eine Schwierigkeit darstellen.

Generell ist die psychiatrische Behandlung an einem dafür spezialisierten Zentrum zu empfehlen. Außerdem sollte die Entbindung in einem Krankenhaus mit Abteilung für Neonatologie/Pädiatrie geplant werden.⁹

Literatur: