Risikoabschätzung bei COPD: Biomarker und Komorbiditäten

Die Risikoabschätzung bei COPD basiert auf klinischen, funktionellen, bildgebenden und biologischen Markern. Auch die Diagnose und die Therapie von Komorbiditäten sollten als Bestandteil der Risikobeurteilung verstanden werden. Eine Risikostratifizierung ist allerdings nur sinnvoll, wenn sie therapeutische Konsequenzen hat.

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine chronische Multisystemerkrankung, die überwiegend durch inhalierte Noxen hervorgerufen wird und durch Genetik, sozioökonomische und Umweltfaktoren, Frühgeburtlichkeit und Komorbiditäten beeinflusst wird.^1,2 Das individuelle Risiko wird nicht allein durch den Grad der Atemwegsobstruktion bestimmt. Exazerbationen, Belastbarkeit, Lungenüberblähung, Diffusionskapazität, systemische Entzündung, Ernährungszustand und insbesondere kardiovaskuläre Komorbiditäten beeinflussen Prognose und Therapieentscheidung.^1,3

Die Risikoabschätzung basiert auf klinischen, funktionellen, bildgebenden und biologischen Markern. Biomarker sind dabei nur dann klinisch nützlich, wenn sie eine konkrete Konsequenz haben: Intensivierung oder Deeskalation einer Therapie, Prävention von Exazerbationen und Detektion von Komorbiditäten wie z.B. Lungenkarzinomen (Lungenkarzinomscreening),⁴ kardiovaskulären Erkrankungen (z.B. koronare Herzerkrankung, Atherosklerose, KHK),^5,6 Osteoporose⁷ etc.

Welche Risiken sollen abgeschätzt werden?

1. Risiko zukünftiger Exazerbationen und Krankenhausaufnahmen⁸

2. Risiko eines beschleunigten Verlusts von Lungenfunktion und funktioneller Reserve⁹

3. Risiko respiratorischer Insuffizienz, pulmonaler Hypertonie und Rechtsherzbelastung¹⁰

4. kardiovaskuläres Risiko einschließlich Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen und Ischämie⁶

5. Risiko von Kachexie, Osteoporose und eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit⁷

6. Gesamtmortalität und krankheitsspezifische Mortalität^11,12

Die Exazerbationsanamnese bleibt der stärkste einfach verfügbare Prädiktor weiterer Exazerbationen. Eine Hospitalisierung wegen COPD-Exazerbation kennzeichnet eine besonders vulnerable Phase. Parallel müssen kardiale Dekompensation, Lungenembolie, Pneumonie und Rhythmusstörung als Ursachen oder Verstärker der klinischen Verschlechterung aktiv gesucht werden.⁸

Marker zur Risikoabschätzung

Klinische und funktionelle Risikomarker

Die FEV₁ ist für Diagnose, Schweregradeinteilung und Verlauf relevant, bildet das individuelle Risiko jedoch nur unvollständig ab. Dyspnoe, Leistungsfähigkeit und Ernährungszustand tragen eine zusätzliche prognostische Information. Der BODE-Index kombiniert Body-Mass-Index, Obstruktion, Dyspnoe und 6-Minuten-Gehstrecke und sagt die Mortalität besser voraus als die FEV₁ allein.¹³

In der Praxis sollten neben FEV₁ und FEV₁/FVC auch Residualvolumen/TLC, Diffusionskapazität und deren Verlauf berücksichtigt werden. Eine zunehmende statische Überblähung oder abnehmende KCO/DLCO kann eine Progression anzeigen, die durch die FEV₁ allein nicht erfasst wird. Ein deutlicher Leistungsabfall, zunehmende Ruhedyspnoe oder eine sinkende Gehstrecke sind klinische Warnsignale, selbst wenn die Spirometrie stabil erscheint.⁹

Der Verlauf ist häufig aussagekräftiger als ein Einzelwert. Serielle Messungen von Gewicht, Ruheherzfrequenz, Sauerstoffsättigung, FEV₁, Überblähungsparametern, DLCO und Gehstrecke sollten daher möglichst unter vergleichbaren Bedingungen erfolgen. Eine dauerhaft erhöhte oder im Verlauf ansteigende Ruheherzfrequenz ist ebenfalls mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert.¹⁴

Blut-Eosinophile: prädiktiver Biomarker für die Therapie

Die Blut-Eosinophilenzahl ist derzeit der klinisch am besten etablierte prädiktive Biomarker der COPD. Sie sagt nicht allgemein die Mortalität voraus, sondern vor allem die Wahrscheinlichkeit eines Nutzens inhalativer Kortikosteroide (ICS) bei der Prävention von Exazerbationen. Der Effekt nimmt mit steigender Eosinophilenzahl zu; Werte unter etwa 100/µl sprechen gegen einen relevanten ICS-Nutzen, Werte ab etwa 300/µl für eine höhere Wahrscheinlichkeit des Ansprechens. Zwischenwerte müssen zusammen mit Exazerbationsanamnese, Pneumonierisiko und Asthmakomponente bewertet werden.^15,16

Bei persistierender Eosinophilie und Exazerbationen trotz optimierter inhalativer Tripeltherapie sind gezielte Biologika inzwischen eine therapeutische Option: Mepolizumab¹⁷ und Dupilumab¹⁸ reduzierten bei ausgewählten eosinophilen COPD-Populationen die Exazerbationsrate.¹⁹

Systemische Entzündungsmarker

CRP, Leukozytenzahl und Fibrinogen spiegeln systemische Entzündung und Komorbiditätslast wider. Persistierende systemische Entzündung kennzeichnet eine Patientengruppe mit ungünstigeren klinischen Verläufen; sie ist jedoch nicht bei allen Patienten mit COPD vorhanden:²⁰ CRP ist leicht verfügbar, aber unspezifisch und bei stabiler COPD nur eingeschränkt als Einzelmarker geeignet.

Mikrobiologie

Dazu gehören Sputum-Sampling oder mikrobiologische Untersuchung einer Bronchiallavage (Bronchoskopie). Bei Sputumkonversion (Farbumschlag, Zunahme der Sputummenge) ist eine antibiotische Therapie zu bedenken. Die mikrobiologische Sputumuntersuchung gibt Aufschluss über ein risikoreiches Mikrobiom: Z.B. kann eine antibiotische Eradikation einer Pseudomonas-aeruginosa-Kolonisierung zu einer Verminderung der Exazerbationsrate führen.²¹

Blut-Biomarker

Für die individuelle Routineentscheidung ersetzt Fibrinogen weder Exazerbationsanamnese noch klinische Beurteilung. Gegenüber in der Routine noch nicht verfügbaren Biomarkern wie MR-proANP und Copeptin ist Fibrinogen in der Prädiktion der Mortalität deutlich unterlegen.¹¹ Neue Marker des Gewebeumbaus, darunter Elastin-, Kollagen- und Basalmembranfragmente, können Emphysemaktivität oder Mortalitätsrisiko abbilden.^22–24 Sie sind wissenschaftlich vielversprechend, derzeit aber noch keine Routinemarker.

Kardiale Biomarker und kardiovaskuläre Komorbiditäten

Kardiovaskuläre Erkrankungen gehören zu den wichtigsten prognosebestimmenden Komorbiditäten der COPD und werden klinisch häufig unterschätzt. Dyspnoe bei COPD ist nicht automatisch pulmonal bedingt. Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheit, pulmonale Hypertonie und venöse Thromboembolien müssen insbesondere bei diskrepanten Symptomen, Ödemen, Synkopen, Thoraxschmerzen oder unerwartetem Leistungsabfall abgeklärt werden. NT-proBNP bzw. BNP sind keine COPD-spezifischen Marker. Erhöhte Werte können eine Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzbelastung, pulmonale Hypertonie, Nierenfunktionsstörung oder eine akute kardiale Belastung anzeigen. Bei akuter Exazerbation sind erhöhte NT-proBNP- und Troponinwerte mit einer ungünstigeren Prognose verbunden und sollten eine strukturierte kardiale Diagnostik auslösen.²⁵

Auch neuere Stressmarker können zusätzliche prognostische Informationen liefern. In der COSYCONET-Kohorte waren MR-proANP und Copeptin unabhängige Prädiktoren der Gesamtmortalität bei kürzlich diagnostizierter milder bis moderater COPD. Die Assoziation blieb auch nach Berücksichtigung etablierter klinischer Risikofaktoren und kardiovaskulärer Komorbiditäten bestehen.¹¹ Die Ergebnisse unterstreichen, dass kardiale und neurohumorale Stressachsen bereits in früheren COPD-Stadien prognostische Informationen liefern können. Für die flächendeckende Routine sind diese Marker bislang jedoch nicht etabliert.¹¹

Auch das Ruhe-EKG kann als einfach verfügbarer digitaler Biomarker genutzt werden. In einer COSYCONET-Subgruppenanalyse war eine verlängerte amplifizierte P-Wellen-Dauer (APWD) mit dem späteren Auftreten von Vorhofflimmern assoziiert. Ein Schwellenwert von ≥131ms identifizierte Patienten mit erhöhtem Vorhofflimmernrisiko; Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern wiesen zudem häufiger schwere kardiale oder zerebrovaskuläre Ereignisse und eine geringere körperliche Aktivität auf.²⁶ Damit kann die P-Wellen-Analyse im digitalen EKG eine kostengünstige Möglichkeit darstellen, eine atriale Kardiomyopathie und ein erhöhtes Rhythmusrisiko frühzeitig zu erkennen.²⁶

Weitere prognostisch relevante Komorbiditäten

Die Komorbiditätsdiagnostik sollte nicht als Zusatz, sondern als Bestandteil der COPD-Risikobeurteilung verstanden werden. Entscheidend ist die aktive Suche nach behandelbaren Risikotreibern.

Mangelernährung

Gewichtsverlust, niedriger BMI und reduzierte Muskelmasse verschlechtern Belastbarkeit und Prognose. Die Indikation für eine hochkalorische Kost sollte bedacht werden.

Adipositas

Bei Adipositas sollte an die Differenzialdiagnose Adipositas-Hypoventilationssyndrom gedacht werden mit möglicherweise bestehender Indikation für eine nichtinvasive Beatmung (BIPAP-Therapie). Bei atembedingter Schlafstörung (Polygrafie und Polysomnografie) sollte eine Therapie – z.B. APAP/CPAP, Protrusionsschiene oder Rückenlageverhinderungsweste – in Betracht gezogen werden.

Blutgase: Hypoxämie

Gemäß der deutschen S2k-COPD-Leitlinie 2026 soll eine Langzeitsauerstofftherapie (LTOT) angeboten werden bei chronisch hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz mit:

• PaO₂<55mmHg in Ruhe

• PaO₂<60mmHg, wenn gleichzeitig ein Cor pulmonale vorliegt

Blutgase: Hyperkapnie

Gemäß der aktuellen deutschen S2k-COPD-Leitlinie 2026 gilt: Bei chronischer Hyperkapnie senkt die nichtinvasive Beatmung die Mortalität bei COPD.²⁷ Die Langzeit-NIV bei stabiler COPD ist somit eine Behandlung bei persistierender chronischer Hyperkapnie:

• PaCO₂≥50–52mmHg im stabilen Zustand

• besonders bei PaCO₂≥55mmHg

Osteoporose

Sie ist bei COPD häufig und wird durch Alter, Immobilität, Rauchen und systemische Kortikosteroide begünstigt. Frakturen reduzieren Mobilität und ventilatorische Reserve.

Bei Risikokonstellation sind DXA-Diagnostik, Vitamin-D-Status und leitliniengerechte Therapie angezeigt.

Diabetes und metabolisches Syndrom

Sie erhöhen das kardiovaskuläre Risiko und können durch wiederholte systemische Steroidtherapien verschlechtert werden. HbA_1c und metabolische Risikofaktoren sollten regelmäßig kontrolliert werden.

Angst, Depression und kognitive Einschränkung

Sie beeinflussen Symptomwahrnehmung, Adhärenz, körperliche Aktivität und Exazerbationsmanagement.

Bronchiektasen, chronische Infektion und Lungenkarzinom

Bronchiektasen und chronische bakterielle Besiedlung erhöhen das Exazerbationsrisiko und verändern die therapeutische Strategie. Bei fortbestehendem Rauchrisiko ist die Indikation zum Lungenkrebsscreening nach den jeweils geltenden Kriterien zu prüfen.

Genetischer Risikomarker: Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Der schwere Alpha-1-Antitrypsin-Mangel ist ein kausal relevanter genetischer Risikofaktor und sollte bei allen Patienten mit COPD mindestens einmal geprüft werden. Eine verspätete Diagnose ist mit einem Verlust von Behandlungszeit verbunden; bereits zerstörtes Lungengewebe ist irreversibel.^28,29 Daher sollte bei schwerem Mangel, Pi*ZZ, seltenen Genotypen und Serumspiegeln unter dem protektiven Schwellenwert die Indikation zur Augmentation geprüft werden. Die Verlaufsbeurteilung sollte neben der FEV₁ insbesondere Exazerbationen und Diffusionskapazität erfassen.

Bildgebung als Risikomarker

Das CT des Thorax liefert zusätzliche prognostische und phänotypische Informationen: Ausmaß und Verteilung des Emphysems, Atemwegswandveränderungen, Bronchiektasen, interstitielle Veränderungen, pulmonalarterielle Gefäßdimensionen und Koronarkalk. Die Bildgebung ist besonders wertvoll, wenn Symptome, Lungenfunktion und klinischer Verlauf nicht zusammenpassen. Bei fortgeschrittenem heterogenem Emphysem ermöglicht das CT-Thorax zudem die Auswahl für die endoskopische oder chirurgische Lungenvolumenreduktion (Fissuranalyse, Differenzierung heterogenes oder homogenes Lungenemphysem).³⁰ Zudem können Komorbiditäten identifiziert werden, z.B. Lungenkarzinome, Metastasen, Bronchiektasen (Erregerdiagnostik und ggf. antibiotische Therapie), Detektion von Lungenembolien nach Kontrastmittelgabe mit der Konsequenz der Antikoagulation. Koronarkalk liefert Hinweise für eine mögliche koronare Herzerkrankung, die weiter abgeklärt werden sollte.

Von der Risikoeinschätzung zur Therapieentscheidung

Die Risikostratifizierung ist nur sinnvoll, wenn sie therapeutische Konsequenzen hat (Tab. 1). Die Behandlung richtet sich nach behandelbaren Merkmalen („treatable traits“).

Gemäß der S2k-Leitlinie „Fachärztliche Diagnostik und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) 2026“ gelten folgende Empfehlungen:

• Dyspnoe und Überblähung: Konsequente Bronchodilatation mit LABA/LAMA, Inhalationstechnik prüfen, Rehabilitation und Training; die duale Bronchodilatation kann auch kardiale Füllung bei Überblähung verbessern.

• Exazerbationen plus Eosinophilie: ICS-haltige Tripeltherapie; bei persistierenden Exazerbationen und geeignetem eosinophilem Phänotyp Prüfung einer Biologikatherapie

• Exazerbationen ohne relevante Eosinophilie: bei chronischer Bronchitis und schwerer Obstruktion Roflumilast; bei ausgewählten Patienten Azithromycin unter Beachtung von Resistenz, QT-Zeit und Hörstörungen

• Hypoxämie oder ventilatorische Insuffizienz: Indikation für Langzeitsauerstofftherapie bzw. nichtinvasive Beatmung prüfen; NIV verbessert bei ausgewählten Patienten mit stabiler hyperkapnischer COPD die Prognose.

• Kardiovaskuläres Hochrisiko: Leitliniengerechte Diagnostik und Behandlung der kardialen Erkrankung; COPD ist kein Grund, eine prognostisch wirksame kardiovaskuläre Therapie vorzuenthalten.

• Frailty, Sarkopenie und Osteoporose: Rehabilitation, Ernährungsintervention, Krafttraining, Sturz- und Frakturprävention

Zusammenfassung

Die Risikoabschätzung bei COPD ist multidimensional. Exazerbationsanamnese, Dyspnoe, Belastbarkeit, Ernährungszustand, Lungenüberblähung, Diffusionskapazität und Komorbiditäten sind häufig prognostisch relevanter als ein isolierter FEV₁-Wert. Blut-Eosinophile dienen primär der Vorhersage des Ansprechens auf ICS und Biologika. EKG-Parameter wie eine verlängerte P-Wellen-Dauer können helfen, prognostisch ein erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern zu erkennen. Lungenkarzinomscreening und die Erfassung kardiovaskulärer Komorbiditäten sind wichtige Bestandteile der Diagnostik und Risikoabschätzung bei COPD.

Literatur: