Neuerungen bei Asthma und COPD

Wie alle Kongresse in letzter Zeit hat heuer auch das 8. Pneumo Aktuell, veranstaltet von der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP), im virtuellen Raum stattgefunden. Den neuesten Empfehlungen zu COPD und Asthma widmete sich dabei Prim. Priv.-Doz. Dr. Bernd Lamprecht aus Linz.

COPD

„Die aktuellen GOLD-Guidelines für COPD haben einige Neuerungen für uns parat“, erklärte Prim. Priv.-Doz. Dr. Bernd Lamprecht vom Kepler Universitätsklinikum Linz im Rahmen seines Vortrags.

Pertussis-Impfung

„Eine davon besteht darin, dass erwachsene COPD-Patienten nicht nur gegen Influenza und Pneumokokken, sondern auch gegen Pertussis geimpft sein sollten. Gegebenenfalls sollte diese Impfung – in der Regel als Kombinationsimpfung gegen Pertussis/Tetanus/Diphtherie – aufgefrischt werden“, so der Pneumologe. Daten zeigen, dass Pertussis gerade bei den über50-Jährigen unterdiagnostiziert ist und eine Reduktion der Pertussisbelastung vor allem für COPD-Patienten von Bedeutung wäre.

Duale Bronchodilatation

Eine weitere Neuerung betrifft die duale Bronchodilatator-Therapie. Diese ist ja ein besonders wichtiges Element der COPD-Therapie, und auch Daten zu Umeclidinium und Vilanterol zeigen, dass die Kombination aus dem langwirksamen Muskarinantagonisten (LAMA) Umeclidinium und dem ebenfalls lang wirksamen Beta-2-Mimetikum (LABA) Vilanterol bei COPD besser wirkt als jede der beiden Einzelsubstanzen alleine. Dies gilt vor allem für Patienten, bei denen keine Indikation für ein inhalatives Kortikosteroid (ICS) besteht.

Dies bestätigt, was schon in der vorherigen Version der GOLD-Leitlinien angedeutet war, dass nämlich auch Patienten in der Gruppe B (ausgeprägte Symptomatik, aber wenig Exazerbationen) von Anfang an mit einer dualen Bronchodilatation (Kombination von LAMA und LABA) behandelt werden können, vor allem dann, wenn die Atemnot im Vordergrund steht.

ICS und Rauchen

Zu inhalativen Kortikosteroiden sagen die neuen GOLD-Leitlinien klar, dass Patienten, die starke Raucher sind, bzw. solche, die aktuell rauchen, im Hinblick auf Lungenfunktion und Exazerbationsraten aus einer ICS-Therapie nicht denselben Nutzen bezüglich Exazerbationsreduktion und Verbesserung der Lungenfunktion ziehen wie leichte Raucher oder Exraucher. Dies zeigte sich in einem systematischen Review von acht Studien. Der Grund dafür könnte darin liegen, dass Rauchen eine Art „Steroidresistenz“ erzeugt, aber auch andere Faktoren, wie Begleitmedikation und Komorbiditäten, könnten eine Rolle spielen. Jedenfalls legen die Autoren nahe, vor Beginn einer ICS-Therapie mit dem Patienten über das Rauchen zu sprechen und ihm unbedingt einen Rauchstopp nahezulegen.

Tripeltherapie

Der nächste Punkt ist die Tripeltherapie ICS/LAMA/LABA. Neben einer Reduktion der Exazerbationshäufigkeit wird für solche fixen Tripeltherapien auch eine Reduktion der Mortalität für COPD-Patienten mit schweren bzw. häufigen Exazerbationen in der Anamnese diskutiert. „Allerdings gibt es den erheblichen Einwand, dass in Tripeltherapiestudien die meisten Patienten vor Studienbeginn schon mit einem ICS behandelt worden waren und dass daher für jene Gruppe, die in der Studie nur LAMA/LABA erhielt, das Absetzen des ICS für die höhere Ereignisrate und die höhere Mortalität verantwortlich war“, kommentierte Lamprecht. Andere Autoren sind jedoch der Meinung, dass ICS über die Beeinflussung der akuten Exazerbationen hinaus einen direkten Einfluss auf die Mortalität ausübt – die Diskussion ist wichtig und geht also weiter.

COPD und Lungenkarzinom

Es gibt eine Assoziation zwischen COPD und Lungenkarzinom. Zwar haben die beiden Erkrankungen den Hauptrisikofaktor Rauchen gemeinsam; dennoch gibt es eine Assoziation zwischen beiden, die mit der Einschränkung des Atemflusses und dem Vorhandensein eines Emphysems zu tun haben dürfte. COPD-Patienten sollten daher mittels Low-Dose-CT auf ein Lungenkarzinom gescreent werden. Häufige Risikofaktoren für Lungenkrebs bei COPD-Patienten sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Asthma bronchiale

„Die erste Frage, die wir uns bei Asthma bronchiale stellen müssen, ist jene, ob es sich überhaupt um Asthma handelt!“, stellte Lamprecht klar. Die GINA-Guidelines geben dazu eine klare Aussage. Wenn eine Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Asthma ist, so ist sie natürlich auch wie ein Asthma zu behandeln; handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um eine COPD, so ist die COPD zu behandeln. Wenn aber Charakteristika von Asthma und COPD gleichzeitig bestehen („asthma/COPD overlap“, kurz ACO), so sollte die Erkrankung ebenfalls wie ein Asthma behandelt werden. Das bedeutet vor allem, dass solche Patienten unbedingt immer ein ICS erhalten und niemals mit LABA allein oder nur mit LABA/LAMA behandelt werden sollten.

Weitere aktuelle GINA-Empfehlungen betreffen kurz wirksame Beta-2-Agonisten (SABA), die nun auch in der Stufe 1 als Monotherapie nicht mehr empfohlen werden. Dies beruht auf Daten, die zeigen, dass eine Gabe von SABA allein das Risiko für schwere Exazerbationen erhöht und die Zugabe von ICS das Risiko hingegen signifikant reduziert.

ICS/LABA bei Asthma

Asthma bronchiale ist eine entzündliche Erkrankung und benötigt daher eine ICS-haltige Therapie, was laut Guidelines für alle Asthmatiker im Erwachsenen- oder Jugendlichenalter gilt. Diese Therapie kann entweder regelmäßig oder, in leichten Fällen, als Bedarfstherapie mit niedrig dosiertem ICS/Formoterol verabreicht werden. Die GINA-Guidelines betonen, dass es sich hier um eine Risikoreduktionsstrategie auf Populationsebene handelt, etwa vergleichbar der Anwendung von Statinen oder Antihypertensiva. Das bedeutet auch, dass individuelle Patienten nicht unbedingt einen kurzfristigen klinischen Nutzen durch ICS wahrnehmen. Das Ziel besteht aber darin, die Wahrscheinlichkeit schwerer unerwünschter Ereignisse auf Bevölkerungsebene zu reduzieren.

Die GINA-Guidelines betonen, dass ICS/Formoterol als Controller- und Reliever-Medikament gegeben werden kann („maintenance and reliever therapy“; MART). Wenn Patienten hingegen als Controller eine andere ICS/LABA-Kombination erhalten, ist als Reliever ein SABA einzusetzen. Abbildung 1 zeigt das von den GINA-Guidelines 2020 empfohlene stufenweise Vorgehen.

Zunächst sollte die Diagnose bestätigt werden, dann geht es um die Kontrolle von Symptomen und behandelbaren Risikofaktoren, die Erfassung und Therapie von Komorbiditäten, die Patientenedukation hinsichtlich Inhalationstechnik, in weiterer Folge um die Beurteilung der Adhärenz und nicht zuletzt um das Erfragen und Diskutieren von Patientenpräferenzen und daraus resultierenden Therapiezielen. Die Initialtherapie hängt von der Ausprägung der Symptomatik ab (Abb. 1).

Montelukast risikobehaftet

Vor der Verwendung von Montelukast wird inzwischen eher gewarnt, etwa von der FDA, die das Risiko für schwere neuropsychiatrische Nebenwirkungen bei Erwachsenen und Jugendlichen bis hin zur Suizidalität, sowie Albträume und Verhaltensstörungen bei Kindern anführt. Dieses Risiko sollte vor einer Verschreibung von Montelukast gegen den möglichen Nutzen abgewogen und das Medikament nur dann verwendet werden, wenn es nicht vermeidbar ist.

Biologika

Wenn die inhalative Therapie nicht ausreicht (und somit die Stufe 5 des GINA-Stufenschemas erreicht ist), können Biologika verabreicht werden. Diese stellen aber immer nur einenZusatz zur inhalativen Behandlung dar.

V.a. drei Substanzgruppen stechen hier hervor, nämlich eine Antikörpertherapie gegen IgE (Omalizumab), gegen IL-5 bzw. den IL-5-Rezeptor (Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab) oder gegen den IL-4- bzw. IL-13-Rezeptor (Dupilumab). Diese Therapien werden aufgrund der Beurteilung einer Reihe von Faktoren, wie der Bluteosinophilen, des FeNO und einiger weiterer Aspekte eingesetzt, etwa beim schweren allergischen Asthma (Anti-IgE), beim schweren Th2-mediierten Asthma (Anti-IL-4/Anti-IL-13) und beim schweren eosinophilen Asthma (Anti-IL-5). „Allen diesen Biologika ist gemeinsam, dass der Therapieerfolg unbedingt nach einigen Monaten evaluiert werden muss“, so Lamprecht.

„Übrigens haben Asthmapatienten kein erhöhtes Risiko, sich mit SARS-CoV-2 anzustecken oder bei guter Asthmakontrolle einen schweren Verlauf von Covid-19 zu erfahren“, betonte der Pneumologe abschließend.

Quelle:

Literatur: